醒后卒中病例分享.ppt

醒后卒中溶栓治疗一例
患者概况：
姓名；李某性别：女年龄：25岁

入院时间：（2018年5月25日11时10：00许）
主诉：发现右侧肢体活动不灵言语不能3小时患者于5月24日晚22时入睡次日7点醒后（未起夜）发现右侧肢体活动不灵，表现为右手握力差，精细活动不能，右上肢抬举不过肩，右下肢行走跛行，行走需搀扶，伴言语不流利，不伴头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊.行头颇CT检查：右侧基底节区可见点片状低密度灶，就诊途中患者上述症状有所加重，右侧肢体完全瘫痪，言语不能，门诊以“急性脑梗死”收入院。既往史：

窦性心动过速病史20余年
高血压病史4年余，未系统监测血压及用药
糖尿病病史4年
现月经第4天查体：影像检查初步诊断：

脑梗死急性期（心源性栓塞型可能性大）
2型糖尿病
高血压病2级很高危
心律失常-窦性心率过速化验检测心电图影像检查25日诊疗计划26日诊疗计划：2021/10/102021/10/10血常规、肝功、肾功、肝系列、梅毒、艾滋、心肌酶谱、BNP均正常或阴性

糖化血红蛋白13.5
同型半胱氨酸6.4umol/L
总胆固醇3.0mmol/L
低密度脂蛋白1.5（28日）
尿酸正常
入院第1天溶栓1小时NIHSS评分16分
溶栓24小时
NIHSS评分14分
患者右侧肢体活动不灵较入院时好转，月经量没有增加，上下肢可抬离床面，无发热，进食可，导尿管通畅。查体：血压154/96mmHg，意识清楚，可含糊说出单词，两侧瞳孔等大等圆，双眼球向右活动受限，对光反射灵敏，鼻唇沟右侧变浅，伸舌右歪，左上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右上肢肌力III+级，右下肢肌力III-级，双侧Babinski征阳性。今日复查头CT，治疗继续，注意病情变化。6月4日意识清楚，言语欠流利，双眼球向右活动自如，左上肢肌力V级，左下肢肌力V级，右上肢肌力V-级，右下肢肌力V-级
NIHSS评分5分
6月7日出院肢体症状同前，言语稍欠流利
NIHSS评分3分
该患3个月复诊肌力Ⅴ级左轻面瘫言语稍欠流利NIHSS评分2分

醒后缺血型卒中(wake－upischemicstrokes，WUIS指患者在睡觉时无新发卒中症状，但在觉醒后患者本人或目击者发现其出现卒中症状，约占所有新发缺血性卒中的25%）DEFUSE3及DAWN研究：梗死—灌注不匹配及神经功能缺损—梗死范围存在不匹配入组标准
ICA或MCA近端闭塞所致卒中
年龄≥18、卒中前mRS<2
CT所见梗死区不超过MCA灌注区的1/3
股动脉穿刺能在发病6-24h内实施
临床-梗死核心不匹配证据两大重磅研究——延长取栓时间窗WAKE-UP
该试验目的是为了证实基于核磁共振来筛选合适的未知发病时间卒中患者接受静脉溶栓治疗的有效性和安全性。
使用的溶栓药物是阿替普酶，对照组给予安慰剂治疗基于WAKE-UPDAWNDEFUSE.3
三大研究均体现了第一时间挽救半暗带的重要性，采用“组织时间窗”替代了通常使用的6小时卒中治疗时间窗醒后卒中影像方面研究醒后卒中影像方面研究醒后卒中影像方面研究Kang等（Stroke2012）基于多模式MRI观察WUS患者溶栓治疗的有效性和安全性，以PWI-DWI不匹配＞20%和FLAIR成像变化为标准来决定溶栓（溶栓组83例，安慰剂组156例），尽管溶栓组有5例有症状性脑出血，但3个月后的临床转归优于非溶栓组。该研究证实了利用多模式MRI选择WUS患者进行溶栓治疗的有效性和安全性，但样本量较小。我国目前几乎没有关于醒后卒中的研究报道。
目前的观点越来越趋向于认为，醒后卒中的发病时间接近于睡醒的时间，这使得众多的醒后卒中患者有望从溶栓中获益。
但是发病时间的证实有赖于发病机制的探索分析及临床影像学的研究实践。
希望有更多的临床及影像研究，特别是影像研究协助明确较具体的发病时间，为醒后卒中溶栓提供依据。丁苯酞的作用
通过质谱成像技术显示丁苯酞（NBP）可以明显改善永久大脑中动脉闭塞大鼠模型脑缺血区ATP代谢，氧化应激损伤，和钠、钾离子平衡，且作用明显好于对照组。丁苯酞增强大鼠pMCAO模型的ATP代谢讨论:
1、借助DWI-FLAIR影像不匹配提示病人发病时间，是否可以指导溶栓？
2、开放侧支循环，对于患者远期疗效的价值？
3、该患出院以后双抗血小板治疗还是抗凝治疗（华法令和拜瑞妥）？（该患在我科期间为月经期溶栓后给予双抗血小板治疗）

4、该患病因诊断？我科诊断脑梗死急性期（心源性栓塞型可能性大）但目前没有确切的临床证据支持建议病人到上级医院做食道静脉彩超、发泡实验、Hoiter检查、DSA造影。
5、月经期急性脑梗死溶栓经验较少，希望给与指导谢谢