急性缺血性脑卒中.ppt

急性缺血性脑卒中

规范化诊疗

概述脑血管病在全球居死因第二位，在中国近年已跃升为首位死因

脑卒中年发病率120－180/10万
年死亡率60－120/10万
残障率75％

诊疗流程一、建立脑卒中诊治快速通道
二、病情评估
（一）病史和体征
（二）脑及其血管检查
（三）实验室检查
三、诊断和病因分型
（一）诊断
（二）病因分型急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要。
目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60分钟内完成；
我国急性缺血性脑卒中诊治指南也推荐对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并做出治疗决定。诊断和评估步骤
（一）病史和体征
1、病史采集：包括①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。询问症状出现的时间最为重要
2、体格检查：评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检
3、量表评估疾病严重程度：神内常用其他相关量表三、诊断和病因分型对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于指导治疗、判断预后和选择二级预防措施。
当前国际广泛使用急性卒中Org10172治疗试验(TOAST）病因/发病机制分型：
大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型缺血性卒中病因分型(TOAST)目前国际上基于病因学的其他分型根据临床表现分型治疗原则血压控制血糖控制(1）建议对患者进行定期营养风险评估；
(2）有呛咳吞咽困难者，行饮水试验以评估吞咽功能；
(3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食
<饮水试验>
日本学者洼田俊夫提出的，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应症的患者。
患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况。
正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3-5级

洼田饮水试验治疗及护理干预二、专科处理溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施之一，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)和尿激酶（UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内溶栓相关处理
应密切监护基本生命功能（包括T、P、R、BP和意识状态），需紧急处理的情况有颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。应用rt-PA静脉溶栓应用尿激酶静脉溶栓静脉溶栓的监护及处理动脉溶栓(二）血管内介入治疗(三）抗血小板治疗（四）抗凝治疗（五）降纤治疗巴曲酶【用法用量】（六）扩容治疗（七）扩张血管（八）其他改善脑血循环的药物丁苯酞软胶囊人尿激肽原酶1.有药物过敏史或者过敏体质者慎用。
2.有个别病例可能对尤瑞克林反应特别敏感，发生血压急剧下降。
故在应用本品时需密切观察血压，药物滴注速度不能过快，特别在开始注射的15分钟内应缓慢，整个滴注应控制在30分钟左右滴完。如果病人在用药过程中出现血压明显下降，应立即停止给予本品，进行升压处理。
（九）神经保护依达拉奉<孕妇用药>1、孕妇或有妊娠可能的妇女禁用本品（尚不能确定关于妊娠期给药的安全性）。2、哺乳期的妇女禁用。必须应用时，在给予本药期间应停止哺乳.
<儿童用药>儿童不应使用本品（因没有使用经验，尚不能确定儿童用药的安全性）
<老年用药>因老年生理机能低下，出现不良反应出现时应停止给药并适当处理。一般而言，高龄患者（80岁以上）应慎用。
1、与先锋唑啉钠、盐酸哌拉西林钠、头孢替安钠等抗生素合用时，有致肾功能衰竭加重的可能，因此合并用药时需进行多次肾功能检测等观察。
2、本品原则上必须用生理盐水稀释（与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低）。
3、不可和高能量输液、氨基酸制剂混合或由同一通道静滴（混合后可致依达拉奉的浓度降低）。
4、勿与抗癫痫药（地西泮、苯妥英钠等）混合（产生混浊）。
5、勿与坎利酸钾混合（产生混浊）。
<注意事项>（十）其他疗法（十一）中医中药三、急性期并发症的处理(一）脑水肿与颅内压增高(二）梗死后出血(出血转化）(三）癫痫(四）肺炎(五）排尿障碍与尿路感染(六）深静脉血栓形成和肺栓塞卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。
卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复日常生活自理能力。急性期卒中复发的风险很高，数据显示复发率高达17.7%。卒中后应尽早开始二级预防，应遵循目前指南。《2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南》
可以包括以下两个方面。
一、相关危险因素的控制：高血压、糖代谢紊乱、肥胖、体力活动、营养、睡眠呼吸暂停、戒烟、饮酒等
二、可靠持续的药物治疗：抗血小板药、抗凝药