拔t管后胆漏的原因及防治探讨.doc

拔T管后胆漏的原因及防治探讨

【摘要】目的：探讨拔T管后胆漏的原因及防治策略。方法：回顾性分析1984年至2006年收治的11例拔T管后胆漏患者发生胆漏的原因、治疗方法及效果。结果：10例首选非手术治疗,其中9例治愈，1例经非手术治疗观察效果不佳，转手术治愈，1例首选急诊手术治愈。结论：拔T管后胆漏与多种因素有关。根据胆漏及腹膜炎的情况、病情轻重选择手术或非手术治疗。【关键词】胆漏；T管；治疗方法胆总管探查术后放置T管引流，可以排净胆道内的泥沙样结石，使胆道内的炎症消退，解除胆道内的阻塞等［1］。但拔除T管后可以发生严重的并发症，如胆漏、胆汁性腹膜炎。笔者自1984年至2006年共用手术及非手术疗法处理拔T管后胆漏11例，疗效满意，现报告如下。并结合文献，讨论拔T管后胆漏的原因及防治策略。1一般资料1.1临床资料本组11例，男2例，女9例。年龄28岁~73岁，平均年龄48岁。首次手术均为胆囊切除，胆总管切开探查。其中胆总管探查阴性3例，胆总管切开取石8例。拔管时间为置管术后17d~56d。遵循的拔管指征：术后两周以上，高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤等患者适当延长；术后胆汁正常且流量减少，T管引流胆汁量400ml；满足前两项要求，并且持续夹管3d，患者无不适；满足前三项，经T管胆道造影，胆总管远端通畅，左右肝管无异常，胆道无残余结石。1.2临床表现拔除T管后胆漏患者主要表现：拔管后逐渐或突然感右上腹剧烈疼痛，逐渐扩散至右下腹或全腹。右上腹肌紧张，压痛反跳痛，甚至出现弥漫性腹膜炎体征。必要时腹穿及超声检查也可辅助诊断疾病情判断。本组患者9例为右侧腹痛，2例为全腹痛。1.3治疗方法患者出现胆漏及胆汁性腹膜炎症状后，均立即经原窦道置入引流管（导尿管或一次性吸痰管及其他引流管，直径小于原T管），引流并右侧卧位或半卧位、禁食、静脉点滴抗生素、适当支持治疗，观察腹痛及腹膜炎体征变化，选择手术治疗或非手术治疗。9例顺利置入引流管后腹痛很快缓解，腹膜炎体征好转，引流管胆汁顺利引出，显示引流管确已置入窦道。观察引流量减少或停止，3d~5d后拔出引流管，无异常，治愈。1例拔管后腹痛剧烈，全腹腹膜炎体征。经原窦道置入导尿管引流观察，引流管置入不顺畅，且引流效果不佳。考虑引流管未置入原窦道。果断剖腹探查引流探查见窦道与腹膜交界处胆漏，其余部位窦道形成牢靠，仅行窦道结扎，恢复良好，痊愈出院。1例虽经窦道顺利置入引流管观察，但腹痛持续加重，腹膜炎体征加重，B超检查腹腔积液增多。引流管引出胆汁不多。6h后手术探查证实为胆总管撕裂，重置T管引流，术后4周行窦道造影证实窦道形成及经T管胆道造影无异常，方拔管，痊愈。1.4治疗结果11例全部治愈。2讨论2.1拔T管后胆漏的原因由本组资料及文献所见，笔者体会拔T管后胆漏多发生于以下几种情况。2.1.1T管处置不良

缝合胆总管切口误将T管一起缝上，拔管时将胆总管撕裂；拔管时操作粗暴，胆管窦道都易损伤；T管修剪不好，拔管时易将窦道撑破。笔者讨论时总结，发生胆漏的这11例患者中，拔T管时，除了当T管拔出胆总管时有一明显落空感，继续往出拔的过程有9例仍有明显的“阻力感”,拔出后见而T管横臂较粗大。可能破坏窦道；其他：如创口缝合不牢，固定不牢，患者或医护人员误拔。2.1.2窦道形成缺陷患者年老体弱、营养不良［2］、低蛋白、贫血、糖尿病、恶病质、长期应用激素、局部积血积液炎症等因素；手术因素：Ｔ管距肋缘太近、大网膜短小、不易包裹Ｔ管形成窦道、乳胶管异物刺激性减少，Ｔ管的组织相容性好，如硅胶管等。2.1.3胆管出口不畅造影剂刺激使oddi括约肌痉挛、残余结石，胆道压力另外，胆管远端或乳头有狭窄或残石梗阻，胆内压力增高，拔T管后也易发生胆漏。2.2拔T管后胆漏的预防虽拔T管后胆漏发病率较低，但是胆漏一旦发生往往给患者造成很大痛苦，甚至遗留并发症。一般状况差者，甚至可危及生命。基于以上的分析，笔者认为应重视拔T管后胆漏的预防。2.2.1胆总管的探查避免不必要的胆总管切开探查，可以做手术台上的胆总管造影［1］。如果同时行胆囊切除术，则经胆囊管术中胆总管造影简便易行，并可辅以术中超声。阴性者不必探查胆总管。2.2.2胆总管的缝合胆总管切开探查结果为阴性者，可以将胆总管I期缝合，不必做常规的T管引流［1］。李茂竹［3］、张春秋［4］的研究也证实了胆总管一期缝合安全可行。2.2.3胆总管切开探查术中要选择良好的麻醉和切口暴露、仔细操作。取石应力求彻底，必要时术中胆道造影，或胆道镜检查，防止胆道残余结石；T管行程要求短而直，周围可覆以大网膜。或将大网膜提至右上腹刺一孔，T管从中引过包裹。促进窦道形成；暴露胆管时适度解剖，防止损伤其血供；采用胶质T管，废弃使用硅胶T管；根据术中情况，适当修剪T管。短臂不要过长，过粗。一般