医院等级评审要点.pdf

一、全院需要掌握的内容
1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质
控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制

度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的

相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。

4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人

员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及
管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗

手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等）。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消

毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则，手术科室医生

掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常

规清洁、消毒方法，分级防护制度）。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、
包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，

掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置

及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、

暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告

（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂
科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人
隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡

萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施，
15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿
管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感

染的预防控制的相关制度与措施，并落实。

二、重点部门增加内容（在全院知晓的基础上增加）

1、新生儿室
新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流

程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。

2、外科系列、手术室、麻醉科

掌握外科手术部位感染预防和控制措施。

3、重症医学科
工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规

范、操作规程。
熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导

尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。

掌握ICU目标性监测内容。

掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。

4、感染科

工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。
掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴

露处置流程。
掌握医疗废物废水处理的相关规范（如医疗废物分类、

处置流程等）。

掌握传染病处置流程。

5、检验科
工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置

流程。
工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴

露的的应急处置预案。

6、供应室
重点掌握供应室的“两规一标”（《医院消毒中心管理
规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及

灭菌效果监测标准》）。

7、病理科

掌握《病理科建设指南》
掌握废物、废液处理制度及回收流程，职业暴露制度与

暴露后处置报告。

8、口腔科
掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细

则》。

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。

9、胃镜室

掌握《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》

掌握职业防护制度、医疗废物处置制度