《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南(第四版)》要点.pdf

《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》要点卵巢恶性肿瘤为妇科恶性肿瘤发病的第3位，尚未找到有效的早期筛查方法，治疗后复发率高。近年来，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制剂治疗上皮性卵巢癌取得显著进展。1筛查、遗传倾向与干预大部分卵巢癌是散发性的，遗传性卵巢癌约占所有卵巢癌患者的15%。遗传性卵巢癌患者平均发病年龄较散发性卵巢癌患者早，多携带BRCA基因的突变，罹患其他恶性肿瘤的风险增加。病理类型主要为浆液性乳头状囊腺癌，预后较好。1.1筛查由于目前没有有效的筛查手段，也不支持对一般人群进行常规的卵巢癌筛查。但应重视一些卵巢癌相关的临床症状，如腹胀、盆腔或腹部疼痛、腹围增加、易饱感，或尿频尿急，特别是这些症状新发，或经常出现，应及时进一步检查。1.2基因检测符合以下情况一项或多项的个体，建议进行相关的基因检测：（1）家族中存在已知的BRCA1/2突变的。（2）卵巢癌个人史，或患其他HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤50岁。（3）患HBOC相关肿瘤，且确诊年龄≤60岁，并且有第2个原发肿瘤，或三阴性乳腺癌，或≥1个近亲属患HBOC相关肿瘤。（4）近亲属中≥2人患HBOC相关肿瘤。（5）男性乳腺癌患者，或有男性近亲属患乳腺癌；肿瘤组织检测到BRCA1/2突变，但未行胚系分析。（6）林奇综合征、黑斑息肉综合征的筛查参见美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：遗传/家族高风险评估-结直肠癌。1.3基因突变携带者的风险管理（1）对BRCA1/2突变携带者，建议在35～40岁或完成生育后进行预防性输卵管和卵巢切除。（2）对林奇综合征、黑斑息肉综合征相关基因突变携带者，进行双侧输卵管卵巢的切除和子宫的切除应基于个体情况，如是否生育、绝经情况、合并症、家族史等因素。（3）口服避孕药物可以降低发生卵巢癌的风险，风险降低的程度与服用药物的时间呈正相关。口服避孕药物预防卵巢癌特别适用于已行预防性乳腺切除术的BRCA突变携带者。2组织病理分类上皮性肿瘤最为常见，约占90%以上。3分期采用国际妇产科联盟（FIGO）的手术病理分期，2013年进行了最新修订。其分期标准见表2。4诊断原则和依据（1）详细的病史采集（强调家族遗传史询问）。（2）全面的体格检查（包括妇科检查）。（3）影像学检查：计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）/超声（US），必要时正电子发射计算机断层显像（PET/CT）检查。（4）胸部X线或CT检查，若有胸腔积液需穿刺抽水做细胞学检查。（5）肿瘤标志物检测：包括癌抗原125（CA125）、人附睾蛋白4（HE4）、CA153、CA199、甲胎蛋白（AFP）、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）等；基于CA125和HE4检测的卵巢癌风险预测值（ROMA）对鉴别盆腔肿物的良恶性有帮助。（6）注意排除胃肠道原发肿瘤，当盆腔肿物为实性时，胃肠道检查（胃镜、肠镜）尤为必要。（7）注意乳腺检查，特别是有肿瘤家族史时，应考虑行乳腺超声和（或）钼靶检查。（8）根据情况可选择的检查：胃肠钡餐、钡灌肠、静脉肾盂造影、盆腹X线等检查。酌情进行腹腔镜、膀胱镜等检查。（9）对接受保留生育功能手术的患者，如果卵巢肿瘤的病理类型为子宫内膜样癌，需行诊断性刮宫或宫腔镜检查。（10）确诊需病理组织学检查。对不能直接行减瘤手术患者，应进行肿物穿刺活检或腹腔镜探查取活检（囊性肿瘤不宜穿刺）。不建议以腹水细胞学检查结果作为确诊依据。5初始治疗治疗原则：以手术为主，辅助化疗，强调综合治疗。5.1手术治疗5.1.1全面分期手术5.1.2再次全面分期手术5.1.3保留生育功能的全面分期手术5.1.4肿瘤细胞减灭术5.2辅助化疗5.2.1新辅助化疗（NACT）（1）共识：对卵巢癌进行NACT一直存有争议。目前的共识是，晚期卵巢癌NACT后再施行IDS，其疗效不劣于PDS治疗模式。必须由妇科肿瘤医师进行评估，决定是否先行NACT。对于一些虽然机体状态适合于PDS，但如果妇科肿瘤医师认定达到满意减瘤可能性不大的患者，更推荐NACT，而不是PDS。（2）指征、方案和疗程：适用于/期患者，特别是大量胸腹水者，不适用于早期病例。经体检和影像学检查评估，或手术探查（包括腹腔镜探查）评估，难以达到满意减瘤。围手术期高危患者，如高龄、有内科合并症或无法耐受PDS者。对特殊病例，临床高度怀疑卵巢癌，但无法取得组织病理活检者，则必须有腹水细胞学诊断，且血清CA125/CEA（比值）大于25。在3～4个疗程NACT后，应考虑IDS。NACT的方案与术后辅助化疗的一线方案相同，一般用静脉化疗。NACT时需慎用贝伐单抗。5.2.2术后辅助化疗（1）上皮性卵巢癌和卵巢性索间质恶性肿瘤化疗指征