2023坐骨神经阻滞疗法中国专家共识(最全版).pdf

2023坐骨神经阻滞疗法中国专家共识（最全版）概述坐骨神经（sciaticnerve）为骶丛的分支，是全身最大的神经，向下延续为胫神经和腓总神经，支配大腿后侧及膝关节以下小腿和足的感觉与运动。坐骨神经痛（sciatica）是坐骨神经及其分支发生病变，如坐骨神经炎，或继发于其周围结构的病变，对坐骨神经产生刺激、压迫与损害，如腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节病、腰骶椎先天畸形、骶髂关节炎等，即表现为坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部以疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的诊疗常使用神经阻滞技术，该技术已广泛应用于疼痛治疗，目前坐骨神经阻滞通常在影像学引导下进行，尤其是超声引导技术，与X线或CT引导相比，它可以清楚地区分神经及其周围血管，穿刺过程实时可视化，有效避免一些并发症的发生。值得一提的是，超声实时引导穿刺全程“绿色”，无患者和医生的辐射暴露。坐骨神经的解剖学特点坐骨神经起自L4～5和S1～3，属于混合神经，是全身直径最粗大、行程最长的神经（图1A）。坐骨神经穿过梨状肌下孔离开骨盆，并在股骨大转子⁃坐骨结节连线中点深面下行，其远端向大腿中线移动，在臀大肌下面沿髋关节外旋肌群（上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌）表面行走至股部（图1B）。坐骨神经在腘横纹上方4～10cm处，分为胫神经和腓总神经，各自向下走行（图1C）。胫神经（tibialnerve）为坐骨神经本干的延续，在股后区下方沿中线下行进入腘窝，其后与位于深面的腘血管相伴下行至小腿后区、比目鱼肌深面，继而伴胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经（medialplantarnerve）和足底外侧神经（lateralplantarnerve）两终支进入足底区（图2A）。胫神经在小腿发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经的交通支（腓肠外侧皮神经）合成腓肠神经。胫神经肌支支配小腿肌后群和足底诸肌；其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外侧缘皮肤。腓总神经沿股二头肌内侧缘向外下行，至腓骨头后面，经腓骨长肌深面绕腓骨颈外侧，分成腓浅、腓深神经等分支（图2B）：(1)腓肠外侧皮神经，穿过深筋膜分布于小腿远端外侧皮肤，向下发出交通支与腓肠内侧皮神经合并成腓肠神经；(2)关节支，分为膝上关节支和关节返支，在膝关节前方进入关节，并支配胫腓近端关节等；(3)腓深神经，腓深神经发出后穿腓骨长肌起端进入前肌群，沿胫前动脉向下至足背，继而伴足背动脉前行，分为关节支支配踝关节、肌支支配胫骨前肌、趾长伸肌、长伸肌和第3腓骨肌，终末支支配足背诸肌；(4)腓浅神经，腓浅神经在小腿下1/3处，穿深筋膜至浅筋膜层内下降，分为足背内侧皮神经和足背中间皮神经，分布于小腿前外侧下部、足背和趾背部皮肤（第一、二趾相对面除外）。坐骨神经阻滞疗法的分类一、诊断性坐骨神经阻滞对下肢疼痛患者，如经各种检查仍难以确定疼痛原因时，可考虑行诊断性坐骨神经阻滞。其原理为顺序应用安慰剂（placebo）或不同浓度的局麻药阻滞坐骨神经不同纤维，产生仅阻滞交感神经、感觉神经或运动神经现象，达到诊断心因性、外周性或中枢性疼痛的目的。选择疼痛起源最有可能的部位进行阻滞，首次诊断性神经阻滞的药物为安慰剂（生理盐水）。应用安慰剂阻滞后长期有效者，可认为是心理性疼痛。无效者需采用低浓度局麻药如0.5％～1.0%利多卡因（lidocaine）或0.125%～0.250%罗哌卡因（ropivacaine），首先行腰交感神经阻滞，进一步确认疼痛部位的腰交感神经阻滞是否已成功，为此可查看皮温是否上升、交感神经电反应（sympathogalvanicresponse）是否消失，还应确认感觉并未被阻滞。如果交感神经阻滞后获止痛效果，则应反复进行交感神经阻滞但须注意器质性病变所致的疼痛中，约30%～35%具有安慰剂效果。选用坐骨神经（或相应部位）阻滞后疼痛消失时，则反复进行该神经阻滞来治痛。如果交感神经阻滞和坐骨神经阻滞均很完善，但疼痛仍然不消失，则表示疼痛病因在中枢侧。用神经阻滞不能消除疼痛的病态有：中枢神经病变、大脑化假性病、心理性因素等，此时采用神经阻滞疗法，则难以消除疼痛。二、治疗性坐骨神经阻滞1.治疗性坐骨神经阻滞作用的机制有(1)感觉神经阻断消除疼痛的恶性循环；(2)肌松作用缓解疼痛所伴肌肉保护性痉挛性收缩；(3)改善局部血液循环；(4)促使局部组织修复、特别是肌肉和肌腱部位；(5)抗炎作用；(6)心理因素改善慢性疼痛引起的心理障碍，阻滞疗法后疼痛立即消除或明显减轻，增加治病的信心和对医生的信赖。2.治疗性坐骨神经阻滞的目的治疗疼痛疾病，缓解疼痛，促进神经功能恢复，预防某些疾病的慢性化和并发症。(1)镇痛镇痛是阻滞疗法的主要目的；(2)预防带状疱疹早期行坐骨神经阻滞，可预防带状疱疹后神经痛，肢体残端神经阻滞预防残端痛和幻肢痛；(3)破坏性神