欧美新近血脂管理指南比较解读.pdf

赵水平、黄贤圣、胡大一：欧美新近血脂管理指南比较解读作者：赵水平黄贤圣胡大一欧洲心血管病权威学者联名发表文章，对2013年美国心脏病学学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）关于治疗成人胆固醇减少动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）指南（以下简称“ACC/AHA胆固醇指南”）与2011年欧洲心脏病学学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常防治指南（以下简称“ESC/EAS血脂指南”）进行了比较和深入点评，现将其要点介绍如下。ACC/AHA胆固醇指南旨在通过降低胆固醇以减少成人ASCVD风险。该指南长时的延迟发布令人意外，更让人始料未及的是，指南推荐观点之“新颖”以及迥异于既往指南（包括美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组的第1次、第2次和第3次报告，即ATP-I、Ⅱ和Ⅲ）和现有其他指南（尤其是ESC/EAS血脂指南）之处，招致全球范围热议和争论。临床随机对照试验（RCT）确是指南制定的重要证据来源，但不可否认，既往基因和生化研究、观察性流行病学和生态学研究、体外实验和动物实验等研究结果也是十分重要的。这些研究结果形成了证据链条，一致性证实：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高增加ASCVD风险，降低LDL-C显著减少ASCVD风险。1．降胆固醇治疗的对象降低胆固醇治疗只能使已发生ASCVD或有高风险的人群临床获益。两个指南的内容有相同点，但也有一些重要的不同之处。两个指南均明确下列人群需积极降胆固醇治疗：确诊ASCVD、糖尿病和家族性高胆固醇血症患者。同时应基于全面风险评估，对10年或长期ASCVD高风险人群进行一级预防。与ACC/AHA胆固醇指南不同的是，ESC/EAS血脂指南扩大了ASCVD定义的外延，不仅包括所列举的急性冠状动脉综合征、心肌梗死、稳定性心绞痛、既往接受过冠状动脉或其他动脉血运重建、缺血性卒中或短暂性脑缺血以及动脉粥样性外周血管疾病，而且还包括经影像学证实的亚临床动脉粥样硬化病变。相对于ACC/AHA胆固醇指南采用较狭隘的风险评估体系，ESC/EAS血脂指南提倡在界定中危和高危患者时，应参考更多证据，包括更多血液检查、影像学检查，并将慢性肾脏疾病guide.medlive.cn（CKD，GFR＜60ml/min•1.73m2）患者列为极高危人群，要求将其LDL-C目标值降低至＜1.8mmol/L或较基础水平降低达50%，但ACC/AHA指南却未将CKD患者列为需要降胆固醇治疗的对象。ACC/AHA胆固醇指南启动一级预防药物治疗的门槛为10年ASCVD风险≥7.5%，推荐对这类人群进行中至高强度他汀治疗，使其LDL-C降低30%～50%。而这类风险人群仅相当于ESC/EAS指南SCORE风险评估体系中的10年冠心病死亡风险2.5%的人群（属于SCORE风险评估体系中的中危患者），对这类中危患者，ESC/EAS指南所推荐LDL-C目标值中＜3.Ommol/L。如遵照ACC/AHA指南的一级预防用药门槛，无疑将大大扩大他汀使用人群，并增加他汀的剂量。2．降脂治疗是否设目标值和监测指标虽然两个指南均主张采用他汀积极降低LDL-C，但ACC/AHA胆固醇指南只推荐他汀的大或中剂量，而不考虑LDL-C是否达标，也未将LDL-C之外的其他脂质异常列为观察指标（如非HDL-C、ApoB、富含TG的脂蛋白、脂蛋白残粒以及低HDL-C）。与ACC/AHA指南仅关注心血管疾病风险降低不同，ESC/EAS指南不仅力求降低心血管疾病风险，而且将LDL-C放在更为广义角度评估心血管疾病风险，而且明确引入LDL-C治疗目标值的理念，用以监测降脂治疗的有效性以及患者用药的依从性。ESC/EAS指南临床建议更为全面和实用，推荐监测其他血脂异常，包括富含TG的脂蛋白、脂蛋白残粒，以及HDL-C降低时测定非HDL-C和ApoB浓度，以获得更多临床信息。3．降脂治疗的临床实施方式采用何种具体干预策略达到降低胆固醇减少ASCVD风险，两个指南也有不同的建议。ACC/AHA胆固醇指南创新推荐一种“只顾给药法”的临床干预策略，不建议监测血脂以评估患者依从性或治疗有效性。推荐他汀用药剂量主要依据临床试验，而且主张使用大剂量他汀如阿托伐他汀（40）/80mg或瑞舒伐他汀20mg，以求使LDL-C降低50%以上。那些尽管LDL-C降低已达50%，但绝对剩留风险高的患者，是否需加用其他降脂治疗，无明确推荐。与此不同的是，ESC/EAS血脂防治指南将人群分为中危和极高危，并针对不同危险分层制定相应LDL-C目标值；并推荐同时监测LDL-C和其他血脂指标，以评估药物疗效、依从性和剩留风险，并根据临床实际需要决定是否加用其他降脂药物，从而保证更加宽余的个体化治疗。guide.medlive.cn综上所述，与ESC/EAS血脂指南比较，ACC/AHA胆固醇指