血液透析患者带涤纶套中心静脉留置导管血栓形成原因及处理.docx

血液透析患者带涤纶套中心静脉留置导管血栓形成原因及处理[摘要]目的总结了22例维持性血透析患者以带涤纶套的长期血液透析导管(tunneledcuffedcatheter，TCC)发生血栓的原因,针对原因进行相应的处理，以寻求延长导管使用寿命的方法。方法回顾分析2015年1月～2016年1月行深静脉长期血液透析导管22例患者的临床资料。结果22例血液透析患者共治疗3432次透析，有10例患者发生导管血栓约24次（0.7%），发生血栓的原因分别为纤维蛋白外鞘形成、高凝状态、导管位置不佳、封管抗凝剂不足及导管使用时间长等,经溶栓处理成功率达100%。结论TCC可作为血液透析患者理想的血管通路，掌握正确的操作方法可有效降低导管血栓形成，减少相应并发症的发生。[关键词]血液透析；中心静脉导管；血栓随着终末期肾脏疾病(endstagerenaldisease，ESRD)患者的增多以及维持性血液透析患者(MHD)的生存期越来越长，血管通路在长期的血液透析过程中显得格外重要。由于部分患者的上肢血管条件极差，无法建立自体动静脉内瘘或不能维持长久，而带涤纶套的长期血液透析导管(tunneledcuffedcatheter，TCC)可保留数月甚至数年，因此在临床上应用逐渐广泛，美国透析人群中，使用长期留置导管者已占14%～17.5%[1]。但长期留置导管存在相应的并发症，最常见的并发症之一就是导管内血栓形成导致的血流量不足，其次是导管感染，二者均可影响导管功能，使血液透析无法顺利进行[2]。导管相关并发症的发生率与护理质量密切相关，如何避免患者置管期间的不良事件是血液透析专科护士的工作重点[3]。2015年1月～2016年1月对本中心22例行带涤纶套的长期血液透析导管的患者进行个体化及精细化的导管护理，取得了良好效果，报告如下。1临床资料1.1一般资料选取2015年1月～2016年1月在本中心以TCC为血管通路进行血液透析的维持性血液透析患者22例，男性：9例，女：13例，年龄27～87（58±13.9），21例选择右颈内静脉长期置管，1例为左颈内静脉长期置管，诊断：慢性肾衰竭，尿毒症期9人、糖尿病肾病5人、高血压性肾损害2人、移植肾失功2人、多囊肾2人、IgA肾病1人及梗阻性肾病1人。透析时间（5.26±2.37）年，透析时间在5年及以上的患者占11人，其中12名患者均为动静脉内瘘堵塞后改为深静脉长期置管1.2原因分析（1）导管纤维蛋白外鞘形成25%（4/10），不能回抽，但可注入。（2）高凝状态20%（2/10），血液粘稠，血色素＞130g/L。（3）导管位置不佳20%（2/10），导管在皮下隧道形成锐角。（4）封管抗凝剂不足及使用时间长各1例20%(2/10),导管使用＞3年。1.3方法1.3.1长期导管溶栓方法方法1：尿激酶10wu加入4ml生理盐水，动静脉端各注入2ml，尿激酶溶液在导管中保留30min，30min后抽吸仍不畅可重复上述步骤1次。方法2：尿激酶10wu加入10ml生理盐水中，动静脉端各注入2ml，保留10min，动静脉端再各注入1-1.5ml，保留10min再次各注入1-1.5ml，保留10min后一并抽出。13.2长期导管封管方法常规封管液：2ml肝素加2ml生理盐水，肝素：盐水=1:1，等量抽吸在2个2ml注射器内。另用2只注射器分别抽吸10ml生理盐水备用。治疗结束回血完毕，分别用10ml生理盐水脉冲式冲洗透析导管动静脉端，再用2只肝素盐水注射器分别正压封管，封管液量可以大于导管容积0.1~0.2ml。尿激酶封管液：2ml肝素+2ml生理盐水+10万单位尿激酶，于导管动静脉端分别注入2ml封管液,国内有文章表明，越早进行尿激酶封管，比出现导管功能不良再进行尿激酶封管，能有效的防止导管纤维蛋白鞘的形成[4]。2结果通过询问病史、查阅病例及溶栓记录等了解TCC发生血栓的原因,22例血液透析患者共治疗3432次透析，有10例患者发生导管血栓约24次（0.7%），发生血栓的原因分别为纤维蛋白外鞘形成、高凝状态、导管位置不佳、封管抗凝剂不足及导管使用时间长等,经溶栓处理成功率达100%。3讨论深静脉血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)是指人体内血液成分中的血小板、凝血因子等在深静脉内形成的凝块。血栓易形成的位置为静脉导管插入处、静脉壁和导管摩擦的集中点、导管尖部接触的静脉壁和导管经过静脉呈锐角的部分[5-6]，血栓形成的机理至今尚不完全清楚，大量研究表明，血栓形成很复杂，涉及生理、病理、生化、流体力学和血液流变学等诸多因素。鲁艳莉等［7］认为，血栓形成主要与以下五个方面的因素有关:一是血管壁的改变;二是血流速度的改变;三是血小板的改变;四是促凝物质的影响;五是血液流速的改变。张柏根等［8］研究证实，静脉内留