意外脱管鱼骨图分析.doc

导管脱落原因分析护士医生导管脱落原因分析健康宣教不到位置管时间过长管道缝合固定不牢评估不到位，管道脱落预见性差巡视不到位人力资源不足与患者沟通不到位思想意识疏忽防范性措施不到位未能满足患者舒适的需要医务人员疾病相关知识培训不足患者年龄、文化程度知识缺乏科室的风险管理培训不足病人及家属管理疼痛、不适自我防范意识不强病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性警示教育不够特殊时段，病人及家属意识疏忽