意外脱管鱼骨图分析.doc

导管脱落原因分析

护士
医生

导管脱落原因分析

健康宣教不到位置管时间过长
管道缝合固定不牢
评估不到位，管道脱落预见
性差
巡视不到位
人力资源不足与患者沟通不到位
思想意识疏忽
防范性措施不到位
未能满足患者舒适的需要

医务人员疾病相关知识培训不足

患者年龄、文化程度
知识缺乏

科室的风险管理培训不足
病人及家属
管理

疼痛、不适
自我防范意识不强
病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性

警示教育不够

特殊时段，病人及家属意识疏忽