DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折.docx

DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折作者：葛建飞，徐卫袁，张兴祥，王创利，田守进，朱贤摘要：目的评估DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效。方法对60例高龄患者使用DHS内固定，进行手术方法、术后结果分析。结果所有患者均获得随访，骨折均愈合，髋关节功能优良率90％。结论DHS内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效满意。只要操作规范，正确功能锻炼，负重时间掌握适当，就可以减少并发症，降低病残率。关键词：股骨粗隆间骨折；内固定；动力髋螺钉股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤，患者平均年龄比股骨颈骨折患者高5～6岁［1］。高龄患者因多伴有心、脑血管等重要脏器疾病，骨折往往因骨质疏松而呈粉碎性，故治疗仍然是骨科的难题之一。非手术疗法因长期卧床，内科并发症多、死亡率高而逐渐被放弃。自2002年1月至2005年7月我科应用骨科手术牵引床与C型臂X线机透视下，采用DHS内固定术治疗70岁以上高龄新鲜股骨粗隆间骨折患者60例，疗效满意，现报告如下。1临床资料一般资料本组60例，其中男29例，女31例；年龄70～83岁，平均岁。致伤原因：跌伤34例，交通伤14例，扭伤12例。按Evan′s分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型5例、Ⅲa型18例、Ⅲb型15例、Ⅳ型21例。合并内科疾病：高血压病21例，冠心病5例，糖尿病4例，老年性慢性支气管炎2例，脑梗死7例，十二指肠球部溃疡2例，偏瘫2例，肾癌术后1例，食道癌术后1例。合并伤：L1椎体骨折2例，桡骨远端骨折2例，硬膜外血肿1例，手外伤1例，颅底骨折1例。伤后至就诊时间为1h～4d。入院后行常规术前检查，排除严重的心肺及脑部疾患，合并内科疾病者请内科会诊治疗，与麻醉科协商，确定手术的可行性。本组患者入院3～14d进行手术，平均为6d。手术方法硬膜外麻醉后，患者患肢置于骨科手术牵引床上，在C型臂X线机透视下，进行手法复位。复位后将患肢外展30°，稍内旋位，保持一定牵引力固定于牵引支具上，维持骨折复位状态，避免术中移位及短缩。取髋关节外侧纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织及髂胫束，大粗隆处切断股外侧肌止后1/3，剥离股骨上段，不暴露骨折端(如骨折手法复位满意则切开骨折端复位)。C臂机透视，在大粗隆顶点下2～3cm处用135°配套的DHS定位器将导针打入，正位沿股骨颈长轴，平行于股骨矩，侧位于股骨颈长轴的正中，导针尖达股骨头软骨面下。测量导针进入股骨颈段的长度，选择相应长度的髋螺钉(减去cm)，用三联DHS扩孔器扩孔并攻丝后(对骨质疏松明显者不用攻丝)，拨除导针，拧入螺钉，再用DHS钢板用螺钉固定在股骨干上。冲洗切口，放负压引流管，依次关闭切口。围手术期处理入院后给予伤肢皮肤牵引，卧气垫床，常规检查肝肾功能、电解质、血糖、心电图、床边拍胸片。根据检查结果，对患者的全身各重要脏器功能做出评价，并采取相应治疗措施控制内科疾病。病情较重者请麻醉科会诊，术后病情严重者送ICU监护。术前使用抗生素，术后继续使用抗生素7d。应用止痛泵或止痛药，预防疼痛刺激机体引起心脑血管并发症。积极支持治疗，防止术后出现低蛋白血症。监测血电解质及血气，防止水电紊乱、酸碱失衡，同时继续治疗原有内科疾病，加强护理，预防肺部、泌尿系感染、深静脉血栓形成、褥疮等并发症，增强患者对疾病康复的信心。术后麻醉消失后即行股四头肌功能锻炼及踝关节背伸跖屈活动。术后3～5d在床上坐起，术后1周开始使用下肢CPM进行功能锻炼，4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习，8周后根据X线骨折愈合情况，有骨痂形成及内侧骨折线模糊者可开始部分负重，12周后自由负重。严禁患侧卧位及骨质疏松患者过早负重。2结果本组60例，术后无一例发生切口内血肿、感染或下肢静脉血栓形成，术后X线片示，全部病例均达到或接近解剖复位。术后全部得到随访，随访3～24个月，平均9个月。死亡3例，1例为肾癌，1例为食道癌，1例为脑血管意外。本组无原发内科疾病术后症状加重或诱发其他内科疾病者。术后患侧髋关节功能按黄公怡标准［2］评定，髋关节功能优42例，良12例，差6例，优良率为90％。3讨论手术适应证股骨粗隆间骨折多发生于高龄患者，以往多采用2～3个月的卧床牵引保守治疗，患者卧床时间长，不能早期活动，护理工作繁重，给患者和家属带来不便，增加社会负担。长期卧床带来的肺部、泌尿系感染及褥疮威胁患者生命，做护理工作时造成骨折端移动所致的疼痛，也是导致心脑血管疾病发作及加重的重要诱因。有报告老年股骨粗隆间骨折非手术治疗比手术治疗死亡率高倍［3］，故目前多主张手术内固定治疗，其目的在于减少卧床时间，早期功能锻炼，减少并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。随着麻醉技术的发展及手术技术的提高，手术适应证也随之放宽，可按以下标准选择手术：a)术前生活能自理，或能参加轻微体力劳动；b)血压小于160/90mmHg；c)无严重心律失常；d)3个月