心肌保护临床研究和应用进展.docx

心肌保护临床研究和应用进展【摘要】心肌保护近年来的发展多注重基础研究紧密联系临床，积极转化为临床实践，心肌保护液的添加成分、减轻炎症反应的策略、缺血预调在临床方面的应用都是学者们高度关注的重要部分，能够转化到临床，成为有效的心肌保护措施。【关键词】心肌保护；缺血预调；炎症反应【Abstract】Recentyears，thedevelopmentofmyocardialprotectionemphasizedinwhatcanprovidetightjunctionbetweenfundamentalresearchandclinicalpayhighlyattentiontotheelementsaddedtocardioplegia，strategytoreduceinflammatoryreaction，theapplicationofischemicpreconditioninginclinicalpractice，whichcanbetranslateintoclinicalandbecomeefficientlystrategyformyocardialprotection.【Keywords】myocardialprotection；ischemicpreconditioning；inflammatoryreaction尽管心肌保护已经发展了多年，但在急性心梗的治疗及心脏手术的临床应用当中，心肌保护的方法和效果有待于进一步开拓。近年来在心肌保护液的添加成分、控制全身炎症反应、缺血预调等方面有些新的观点及进展，本文就此综述如下。1心肌保护液的进展β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂能减轻缺血再灌注损伤的程度，减少氧耗，稳定细胞膜［1］。大剂量的β受体阻滞剂会影响心肌收缩力，而超短效的选择性β受体阻滞剂艾司洛尔(Esmolol)分布半衰期只有2min，它的负性收缩力副作用在灌注停止后不久便消失。临床研究显示艾司洛尔在持续性常温灌注冠脉时具有心肌保护的效果，几乎无负性肌力的副作用［2］。最近一项动物实验表明，在家兔氧合心肌保护液内加入大剂量的艾司洛尔诱导心脏停搏，能提供良好的心肌保护效果，能加强心肌氧的供需平衡，增加缺血区域的血流量［3］。艾司洛尔作为心肌保护液的添加剂有望成为心肌保护的标准化技术，当然还需要进一步的实验证实。葡萄糖－胰岛素(G-I)心肌保护液葡萄糖－胰岛素－钾(G-I-K)液可以防治心肌缺血，改善缺血心肌的代谢状态，已经应用于临床。Rao等［4］随机分配56例冠脉搭桥(CABG)患者进入4组，停搏液里按不同浓度的葡萄糖(42mmol/L或者84mmol/L)，同时含或不含胰岛素10u/L，测定术后心肌的代谢状况及左室功能，在此试验中G-I心肌保护液被证明具有良好的心肌保护效果，42mmol/L组具有更好的代谢及左室功能的恢复。但是最近的一项在高危急诊CABG患者当中进行的G-I心肌保护液的试验却没有取得显着的心肌保护效果［5］，关于G-I心肌保护液仍然有待于进一步研究。含L-精氨酸的心肌保护液一氧化氮能够舒张血管，抑制细胞凋亡，减轻缺血再灌注损伤，其心肌保护作用早已被证实，因此NO的供体L-精氨酸受到了学者们的关注［6］。有一系列研究［7］表明，心肌保护液中加入L-精氨酸可以增加NO的释放，转而提高心肌保护的效果，更好地促进心脏功能的恢复。Wallace在一次小样本的随机化试验当中发现：从移植的大隐静脉灌注含有L-精氨酸的心肌保护液，会导致冠状动脉阻力减小，血流量增加，而且，这一组CABG患者血浆的L-瓜氨酸含量增加，提示是由于L-精氨酸生成NO增多所致，成为NO心肌保护作用的证据［8］。一项前瞻性的随机化试验［9］表明，采用富含L-精氨酸的含血心肌保护液诱导心脏停搏的CABG组患者术后肌钙蛋白T释放明显低于对照组，而TnT是心肌损伤最为敏感的标志物，其释放程度同心肌损伤的程度呈正相关，因此证明了富含L-精氨酸的含血心肌保护液的临床效果。2控制全身炎症反应综合征(SIRS)的策略众所周知，心脏手术体外循环过程中血液直接接触异物表面、手术创伤，器官缺血再灌注导致白细胞与内皮细胞激活、体温变化、肠道内毒素释放等均可引发全身炎症反应综合征(SIRS)，炎性细胞因子、补体、中性粒细胞相继被激活，造成术后心功能受损，全身重要器官功能不良，严重影响患者的恢复［10］。因此控制全身炎症反应有利于心肌保护。类固醇类药物Giomarelli等［11］进行了一项类固醇类药物干预试验，20例体外循环CABG患者分为两组，试验组术前静脉注射1g甲基强的松龙，体外循环后静脉注射125mg，进入ICU后每隔6h注射125mg，共4次，对照组静脉注射生理盐水。结果表明甲基强的松龙可降低体外循环期间的补体激活，增强血管灌注血流、稳定细胞内