幽门螺杆菌根除治疗失败的原因和对策.docx

幽门螺杆菌根除治疗失败的原因和对策幽门螺杆菌是全球最常见的感染源之一，目前普遍认为幽门螺杆菌是慢性活动性胃炎、消化性溃疡的重要病因，与胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤有着病因上的联系，与胃癌的关系也越来越受到人们的重视，世界卫生组织已经将幽门螺杆菌列为第一类致癌因子，明确为胃癌的危险因素［1，2］。而根除幽门螺杆菌能使胃黏膜炎症消退，溃疡愈合，MALT淋巴瘤缓解，阻止了胃黏膜炎症进一步加重，也有助于预防胃癌的发生［3~5］。所以幽门螺杆菌根除治疗已在临床上广泛开展，并取得明显的效果。尽管国际上推荐的一些幽门螺杆菌根除方案的根除率可达到90%或以上，但近年来幽门螺杆菌根除的失败率却在渐渐上升，对初次治疗幽门螺杆菌失败的“补救治疗”是目前根除幽门螺杆菌治疗中必须关注的重要问题之一。初次治疗失败的主要原因与患者因素和治疗的因素均相关。1治疗失败原因患者相关因素幽门螺杆菌的耐药性患者感染的幽门螺杆菌菌株对所用的抗生素耐药是造成治疗失败的主要因素。研究发现，幽门螺杆菌的根除率在复治者比初治者明显下降，同样的治疗方案，随着时间的推移，幽门螺杆菌的根除率逐步降低；部分一线治疗失败的患者，进入二线治疗后仍无法奏效，根本原因是幽门螺杆菌对部分抗生素日益严重的耐药性［6~9］。在世界范围内幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率已呈较普遍趋势，平均已达到30%~40%左右，甲硝唑原发耐药国外报道为25%~50%［10］，我国包括北京、广州等大城市的甲硝唑耐药率基本上都在50%以上［11，12］，上海地区也从1995年的42%上升到2002年的85%，尤多见于女性，这可能与甲硝唑的大量使用有关；如应用质子泵抑制剂或铋剂合并2种抗生素的三联疗法根除幽门螺杆菌方案，对甲硝唑耐药的幽门螺杆菌菌株感染者中的根除率平均比敏感菌株感染者的根除率要低30%，有报道国内治疗失败的患者100%甲硝唑耐药。幽门螺杆菌对克拉霉素耐药性也正呈上升趋势，克拉霉素原发耐药国外报道为5%~40%不等［13，14］，国内报道为%~8%［15，16］，但目前已有逐步上升之势；由于克拉霉素抗幽门螺杆菌作用强，在三联或四联的联合疗法中起主要作用，故克拉霉素耐药对疗效的影响比甲硝唑更大，如在质子泵抑制剂、克拉霉素、阿莫西林三联疗法方案中，对克拉霉素敏感的幽门螺杆菌根除率可达80%~90%，而对克拉霉素耐药的幽门螺杆菌根除率仅为25%~50%［17］。近年来，幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的原发耐药也有部分报道，但总的耐药性仍是低的。患者的依从性患者未按要求完成疗程、不定时服药、减少量等均可导致根除治疗失败［18］。一些患者本身临床症状较重，根除治疗药物的不良反应可能会加重其临床症状而使得患者不能坚持服药，对这些患者可暂缓根除幽门螺杆菌治疗。同时给患者根除幽门螺杆菌治疗时要向患者强调按要求完成疗程的重要性，以获得患者的配合。幽门螺杆菌菌株应用同样的根除方案，幽门螺杆菌cagA阳性菌株较cagA阴性菌株更容易根除。疾病一些研究表明，消化性溃疡患者的幽门螺杆菌的根除率稍高于功能性消化不良，大约5%~10%左右。治疗相关因素治疗方案药物组成、剂量、疗程是决定幽门螺杆菌根除疗效的重要因素。如含有克拉霉素的根除方案，其幽门螺杆菌根除率就比其他方案平均高10%左右。以质子泵抑制剂为基础的根除幽门螺杆菌三联方案的疗程也有不同，欧洲和亚太地区推荐7天疗程，而美国则推荐10~14天疗程。2治疗失败后的对策严格掌握幽门螺杆菌根除适应证遵从联合用药、剂量充分、疗程足够的原则，避免一线治疗失败。胃肠病专家与基层医生应密切合作，加强基层医生对幽门螺杆菌治疗知识的普及与更新，防止不规范治疗导致的耐药株增加。初次治疗失败后，多数幽门螺杆菌菌株可对甲硝唑或克拉霉素产生继发耐药，因此初次治疗时尽可能地选择高疗效的幽门螺杆菌根除方案。而再次治疗前应认真、全面分析前一次治疗幽门螺杆菌失败的原因，幽门螺杆菌对甲硝唑、克拉霉素或阿莫西林的药敏实验也有助于抗生素的选择。重复原治疗方案，调整剂量和疗程临床和实验室研究表明幽门螺杆菌对克拉霉素、阿莫西林的耐药率仍较低的，因此原来应用以质子泵抑制剂为基础的根除幽门螺杆菌三联方案中所用的抗生素为克拉霉素、阿莫西林时，则该方案仍可重复应用，但同时调整克拉霉素的剂量和疗程。如原方案中的克拉霉素剂量为250mg，每日2次，可增加到500mg，每日2次，也可将原来7天疗程延长到10~14天［19］。改变原治方案方案，避免再次应用耐药抗生素定期检测或调查本地幽门螺杆菌对抗生素的敏感性，尽量避免在治疗方案中使用已耐药的抗生素，有条件的单位治疗前先做MIC实验。鉴于幽门螺杆菌对克拉霉素耐药的分子机制已经阐明，临床上可直接利用胃黏膜活检标本检测幽门螺杆菌对克拉霉素的耐药性，以决定是否选择应用。幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药