中医儿科临床诊疗指南 小儿急性肾小球肾炎.pdf

中医儿科临床诊疗指南•小儿急性肾小球肾炎1范围本指南提出了小儿急性肾小球肾炎的诊断、辨证、治疗、预防和调护建议。本指南适用于18周岁以下人群急性肾小球肾炎的诊断和防治。本指南适合中医科、儿科、肾病科、全科等相关临床医师使用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。急性肾小球肾炎acuteglomerulonephritis急性肾小球肾炎是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病，是一组病因不一，临床表现为急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴不同程度蛋白尿，可有水肿、少尿、高血压、氮质血症或肾功能不全等特点的肾小球疾患，发病以5~14岁小儿多见。古代医籍无此病名，可参见于中医“水肿”、“尿血”等病证。本病有多种病因，但绝大多数由A组乙型溶血性链球菌感染引起，其他细菌如绿色链球菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等，病毒如柯萨基病毒型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮B4腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾小球肾炎。3诊断3.1病史［1-4］发病前多有前驱感染的病史，以呼吸道或皮肤感染为主。3.2临床表现［3-6］3.2.1普通病例表现急性起病，可见血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、尿多泡沫、尿量减少、水肿（先累及眼睑及颜面部，继呈下行性累及躯干和双下肢，呈非凹陷性）、高血压、蛋白尿、发热，可伴全身不适、乏力、头痛、头晕、咳嗽、气急、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排尿困难等表现。3.2.2重症病例表现可发生严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全等并发症。3.3实验室检查［2-7］血常规：红细胞计数和血红蛋白可稍低，系因血容量扩大、血液被稀释所致。白细胞计数正常或增高，此与原发感染灶是否存在有关。尿常规：红细胞(+~++++)不等，尿蛋白定性阳性，多在（+~++），少数可达（+++），尿浓缩功能受损可见尿比重降低。血沉：血沉增快，常提示肾炎病变活动，可在2~3月内恢复正常。血清学检查：咽炎后抗双磷酸吡啶核苷酸酶抗体（ADPNase）升高，抗链球菌溶血素O（ASO）升高，后者常于链球菌感染10~14日出现，3~5周达高峰，3~6个月恢复正常。脓皮病后抗脱氧核糖核酸酶抗体1（ADNase-B）升高，抗透明质酸酶抗体（AHase）升高。抗链球菌胞壁M蛋白抗体阳性。早期C3、C4及备解素下降，6~8周多恢复正常。尿沉渣检查：尿红细胞计数＞1万/ml或＞5个/高倍视野（HPF），相差显微镜下红细胞形态60％以上为变异形，还可见白细胞、肾小管上皮细胞、红细胞管型。尿蛋白定量：尿蛋白定量一般＜1g/d，一般持续3~4周，恢复先于血尿的消失。血生化及肾功能检查：白蛋白、总蛋白、胆固醇、甘油三酯多在正常范围，明显少尿时可见血尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）一过性升高，血磷升高提示肾小球滤过率（GFR）减退。还可见血钾升高、总二氧化碳结合率降低等。B超：肾脏B超急性期可见肾皮质回声增强。必要时可予超声心动图检查、肾活检等。3.4需与小儿急性肾小球肾炎鉴别的病种［2,3］需与小儿急性肾小球肾炎鉴别的病种：急进性肾小球肾炎，肾炎型肾病综合征，IgA肾病，慢性肾炎急性发作，过敏性紫癜性肾炎，乙型肝炎病毒相关性肾炎，狼疮性肾炎，急性泌尿道感染。需与小儿急性肾小球肾炎并发症鉴别的病种：急性呼吸衰竭，充血性心力衰竭，肺源性心脏病，小儿颅内高压。4辨证［2,4,6,8］4.1急性期4.1.1常证4.1.1.1风水相搏证水肿自眼睑和面部开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，按之凹陷，随手而起，尿少色赤，微恶风寒或发热汗出，喉核红肿疼痛，口渴或不渴，鼻塞，咳嗽，气短，舌质淡、苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数。4.1.1.2湿热内侵证小便短赤，甚则尿血，水肿或轻或重，烦热口渴，口苦口黏，头身困重，倦怠乏力，恶心呕吐，脘闷纳差，大便黏滞不爽或便秘，常有近期疮毒史，舌质红，苔黄腻，脉滑数。4.1.2变证4.1.2.1邪陷心肝证面浮肢肿，头痛眩晕，视物模糊，烦躁不安，口苦，恶心呕吐，甚至惊厥、抽搐、昏迷，小便短赤，高血压，舌质红，苔黄糙，脉弦数。4.1.2.2水凌心肺证全身明显水肿，频咳气急，胸闷心悸，烦躁不宁，不能平卧，面色苍白，易汗出，甚则唇甲青紫，舌质暗红，舌苔白腻，脉沉细无力。4.1.2.3水毒内闭证全身水肿，尿少或尿闭，色如浓茶，头晕头痛，恶心呕吐，神疲乏力，嗜睡，甚则昏迷，舌质淡胖，2苔垢腻，脉滑数或沉细数。4.2恢复期4.2.1阴虚邪恋证神倦乏力，头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复乳蛾红赤，镜下血尿持续不消，水肿消退，尿色赤，大便干结，舌红苔少，脉细数。4.2.2气虚邪恋证身倦乏力，面色萎黄少华，纳少便溏，自汗，易感冒，或见血尿持续不消，浮