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2022创伤失血性休克液体复苏策略（全文）创伤失血性休克是急诊外科常见的病症，病死率极高，30%～40%的患者因失血过多死亡，急性失血是创伤首要的可预防性死因。当然有少部分患者死亡是不恰当的治疗措施所致，约占10%～20%，及时、快速控制出血及有效的适宜的液体复苏，对于严重创伤患者至关重要，可有效减少多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）的发生，降低病死率。但对于创伤出血被控制前、后的液体复苏存在不同的认识。一、休克的判断创伤失血性休克是因创伤造成机体大量失血引起的有效循环血量、组织灌流不足、细胞代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。要对创伤患者行液体复苏，首先要判断是否有休克存在及休克的程度。以往分别通过神志状态及血压、脉搏、呼吸、尿量等情况给予较快速地判断。虽然这些在休克的判断上均有较高的临床价值，但是在判断休克的程度上略显局限。由于组织器官维持正常代谢真正需要的是血流而并不是血压，因此机体的体循环状况并不能代表微循环状况，血压、脉搏、中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)、肺动脉楔压(pulmonaryarterywedgepressure,PAWP)等血流动力学指标并不能真实反映组织灌注状态。在没有自主呼吸且有机械通气支持的创伤患者中，每搏量变异度(strokevolumevariation,SVV)、全心射血分数（globalejectionfraction,GEF）和心肌收缩力是能够真实反映心输出量的血流动力学指标，能够较好地预测创伤休克患者的液体反应性。动脉血清乳酸是反映系统灌注不良状况的代谢障碍的指标，故实验室监测血清乳酸水平对休克的早期诊断及指导治疗有重要意义，还可判断组织缺氧改善情况及预后，血清乳酸＞2mmol/L的创伤失血性休克患者病死率显著升高。但由于个体差异，有时单独检测某一时刻血清乳酸水平并不能准确反映机体的氧合状态，故需持续动态监测。同时结合血清乳酸清除率及碱剩余指标持续监测，更能较准确地判断机体组织的有效灌注及氧合状态。故根据受伤机制及一般监测可以初步判断对患者是否存在创伤失血性休克。而休克的程度尚需从血流动力学、组织灌注和细胞代谢三个方面结合起来加以判断。二、个体化液体复苏一旦失血性休克诊断确立即应开始液体复苏。迅速建立有效的静脉通路进行液体复苏。对不能控制的活动性出血的伤员，如血压尚可，不宜进行传统的快速正压液体复苏，原则上给予限制性液体复苏，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达医院手术室彻底止血前，只给予适量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏。Concoran等回顾研究发现创伤失血性休克患者，手术止血前大量补充胶体或晶体液维持血压可能是有害的。这对原有提出的“以早期液体复苏提升血压、维持组织灌注、预防休克及其并发症发生”的原则提出了挑战。Bickell等研究了598例创伤休克患者即刻液体复苏（309例）和限制性液体复苏（289例）的情况；即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478mL，限制性复苏组平均输注液体375mL；但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且限制性复苏组的各项实验室检查指标（包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间）、术后并发症（包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症）和患者病死率情况均优于即刻复苏组。对于出血未控制的创伤失血性休克，早期大量液体进入体内，严重扰乱机体对失血的代偿机制，血管本身的痉挛被解除，失血增快，同时血液过度稀释，降低了氧输送量，导致机体各组织器官的氧供减少，加重酸中毒，大量输液亦降低机体体温，致凝血病发生，加重休克及多脏器功能障碍(MODS)的发生。另外，随着大量输液，小血管内形成的有效凝血块可被冲掉，这些因素均可能导致原病灶再次出血，使患者病死率增高。针对出血未控制的创伤失血性休克和创伤性颅脑损伤并存的患者，如失血性休克为主要问题，而颅脑损伤较轻，应持续进行限制性液体复苏；如以颅脑损伤为主要问题应进行较宽松液体复苏，以维持脑血流灌注。对于血压极低的伤员，收缩压低于50mmHg（1mmHg=0.133kPa）可快速正压液体复苏，如血压仍不回升，可给予血管活性药物，至颈动脉搏动可触及的状态，以避免心脏骤停。三、液体复苏的血压水平目前对于复苏时血压究竟维持在什么水平最佳，仍存在争议。限制性液体复苏血压维持到多少更合适，有些专家提出即在手术止血干预前保持血压既能适当恢复组织器官的血液灌注，又不扰乱机体内环境和代偿机制，以达到更好的复苏目标。动研究表明，低压复苏效果明显优于正压复苏，但低压复苏具体控制的血压值是多少？2017年12月《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》指出