创伤失血性休克中的液体复苏.pdf

·144·中华急诊医学杂志2019年2月第28卷第2期ChinJEmergMed,February2019,Vol.28,No.2·专家论坛·创伤失血性休克中的液体复苏张为赵晓东中国人民解放军总医院第四医学中心急救部，100048北京通信作者：赵晓东，Email:[e-mail]：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2019.02.003创伤失血性休克是指创伤造成机体大量失血所足时，可通过中心静脉加压输血。致有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢2液体复苏策略紊乱和器官功能受损的病理生理过程。在创伤失血性休克中急性失血为首要可预防和控制的死亡原创伤失血性休克如已控制出血可采取确定性复因。遵循“抢救生命第一，保护功能第二，先重后苏，在未控制出血前采取损伤控制复苏（damage轻，先急后缓”的原则，我国于2017年发布了创controlresuscitation，DCR）策略。损伤控制复苏伤失血性休克诊治的首个急诊专家共识[1],液体复策略主要包括以下四点：①最小化的晶体液复苏；苏是创伤失血性休克内科治疗的关键环节，如何有②允许性低血压；③平衡比例的血液制品；④目标效实施液体复苏是急诊医师必须考虑的临床问题。导向地纠正凝血功能障碍[4]。损伤控制复苏的目标为允许性低血压，是指维1建立循环通路持重要脏器灌注的最低血压[5]。院前环境可采用简创伤失血性休克失血量大，快速建立有效的循易的动脉触诊法对血压作粗略监测[6]。收缩压大于环通路对于液体复苏非常重要。由于救治条件和场60mmHg可触及颈动脉，大于70mmHg可触及股所的不同，建立的循环通路分为院前和院内循环通动脉，大于80mmHg可触及桡动脉。搏动的桡动路的建立。脉说明外周血液循环得到了维持，非损伤脏器都可院前循环通路的建立：院前急救策略为及时转得到有效灌注，可达到损伤控制复苏的目标。如果运患者并接受必要的专科干预[2]，应尽量缩短院前收缩压不能达到80mmHg或者不可触及桡动脉搏急救时间。在采取快速控制出血的同时，院前尽早动，为保证患者的大脑血供，防止不可逆的大脑损启动液体复苏，快速建立有效的循环通路。院前急伤，使用触及颈动脉搏动或者维持患者基础意识为救首选外周静脉通路，其次选择骨髓穿刺术建立骨复苏目标。进入院内环境，在未采取手术、介入或髓腔内循环通路。对于儿童患者，如预期外周静脉药物控制出血的条件下，仍推荐允许性低血压的损通路建立困难，可首选骨髓腔内循环通路。伤控制复苏策略。在采取限制性液体复苏的治疗院内循环通路的建立：院内急救首选有效的外措施中，允许性低血压的持续时间一般不超过120周静脉通路，但强调尽早建立中心静脉通路。为保min[7]。证复苏效果，避免废用性液体复苏，腹部及其以下对于失血性休克和创伤性脑损伤并存的患者，的损伤宜选用上肢或颈部静脉通路，胸部以上的损在采用损伤控制复苏时需评估患者病情。以失血性伤宜选下肢静脉通路[3]。院内条件较院前明显改善，休克为重的患者仍采取允许性低血压的复苏策略；推荐及时建立有效的中心静脉通路，并且保留外周以脑损伤为重的患者则采取宽松的限制性容量复苏静脉通路，形成2条及以上的补液通道。有效的骨策略，以维持脑的血流灌注[2]。限制性容量复苏的髓腔内循环通路是可选方法，可作为中心静脉通路目标收缩压波动在80~90mmHg；而宽松的限制性和外周静脉通路的必要补充。容量复苏目标血压是指无论出血控制与否，都应当对于非血液制品复苏液体，使用滴定方式输注。维持收缩压在90mmHg或者更高，如无血压监测使用血液制品的复苏液体，一般也使用滴定方式。应维持正常的桡动脉搏动[8]。但对于出血得到有效控制的患者，在血容量严重不创伤失血性休克的理想液体应当具有以下特中华急诊医学杂志2019年2月第28卷第2期ChinJEmergMed,February2019,Vol.28,No.2·145·征：①持续有效的血管内容量扩张作用；②化学成细胞、血小板为1:1:1的复苏方案。完整的输血治分接近细胞外液；③对内环境的不良反应最小[5]；疗策略包括：①通过一般情况、血流动力学指标和容④对凝血功能的负向作用最小。符合以上特征的临量复苏反应初步评估患者的容量需求；量②根据需求量床可用液体为血浆，因此在液体复苏方案中强调尽制定输血预案；③根据血栓弹力图（TEG或ROTEM）、早使用血浆复苏[9]。其次考虑到低氧血症和缺血再实验室检验结果制定个体化输血方案。灌注对器官、组织和细胞的影响，在完成血浆输注创伤失血性休克的患者转运至急诊后，医师可后应输入等量的红细胞弥补氧输送的不足。在创伤通过生命体征、动脉分析、乳酸水平、毛细血管再失血性休克的急诊复苏方案中，推荐基础使用血浆充盈时间、意识状态、脉搏力度、容量复苏反应等与红细胞进行血液复