胸腔积液诊断治疗指南.pdf

胸腔积液诊断治疗指南胸腔积液是一种常见的内科问题，它可以由肺、胸膜和肺外疾病引起。正常情况下，胸膜腔内有一层很薄的液体，起到润滑作用。胸膜腔和其中的液体处于动态平衡状态，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液。以前认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，但是现在发现，脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔，胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。胸腔积液的病因和发病机制有很多，常见的有胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。这些情况都会导致胸腔积液的产生。二）胸腔渗出液的产生原因多种多样，常见的包括胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等。这些疾病会导致胸膜通透性增加，从而使胸膜产生渗出液。三）胸腔漏出液的产生则与胸膜毛细血管内胶体渗透压降低有关。低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、黏液性水肿等疾病都会导致胸膜毛细血管内胶体渗透压降低，从而产生胸腔漏出液。四）壁层胸膜淋巴引流障碍也是胸腔渗出液的产生原因之一。癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等疾病都会影响壁层胸膜淋巴引流，从而导致胸腔渗出液的产生。五）血胸、脓胸和乳糜胸的产生则与损伤有关，如主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。六）医源性因素也是引起胸腔积液的原因之一，如药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术等。此外，液体负荷过大、冠脉搭桥手术、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等也可能导致胸腔积液的产生。临床表现】一）胸腔积液的症状包括呼吸困难、胸痛和咳嗽等。不同病因引起的症状有所不同。例如，结核性胸膜炎常伴有发热、干咳、胸痛等症状，而恶性胸腔积液则多见于中年以上患者，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦和肿瘤的症状。二）胸腔积液的体征与积液量有关。少量积液时，可能无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。实验室和特殊检查】一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查是明确积液性质及病因诊断的重要手段。大多数积液的原因可以通过胸水分析确定。如疑为渗出液，则必须进行胸腔穿刺，但如有漏出液病因则应避免胸腔穿刺。不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。1.胸水的外观可以提供很多信息。漏出液通常是透明的，比重较低，不容易凝固。渗出液通常呈现草黄色，稍微混浊，易于凝块，比重较高。血性胸水通常呈现洗肉水样或静脉血样，常见于肿瘤、结核和肺栓塞。乳状胸水通常是乳糜胸。巧克力色胸水可能是阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的结果。黑色胸水可能是曲霉感染。黄绿色胸水通常与类风湿关节炎有关。厌氧菌感染胸水通常带有臭味。2.胸水中的细胞可以提供很多信息。在胸膜炎症时，胸水中可能出现各种炎症细胞和增生与退化的间皮细胞。漏出液中的细胞数通常少于100×106/L，以淋巴细胞和间皮细胞为主。渗出液中的白细胞通常超过500×XXX。脓胸时白细胞数量可以达到×106/L以上。中性粒细胞增多时提示急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸水中红细胞超过5×109/L时，通常呈现淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管也可能引起血性胸水，需要谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容＞外周血血细胞比容50％以上时为血胸。在恶性胸水中，约有40％-90％可以查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可以提高检出率。胸水标本有凝块应固定并切片行组织学检查。胸水中恶性肿瘤细胞通常具有核增大且大小不一、核畸变、核深染、核浆比例失常及异常有丝核分裂等特点，需要注意鉴别。胸水中间皮细胞通常有变形，易于误认为是肿瘤细胞。结核性胸水中间皮细胞通常低于5％。3.胸水中的pH和葡萄糖含量也可以提供很多信息。正常胸水的pH接近7.6.pH降低可以出现在不同原因的胸腔积液中，脓胸、食管破裂、类风湿性积液pH常降低，如PH<7.0者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。结核性和恶性积液也可降低。正常胸水中葡萄糖含量与血中含量相近。漏出液与大多数渗出液葡萄糖含量正常；而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L。如果胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高，胸膜固定术效果差，患者存活时间亦短。4.病原体胸水涂片查找细菌及培养，有助于病