儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识.pdf

儿童青少年2型糖尿病诊治中国专家共识中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组前言儿童青少年肥胖已成为全球性的严重公共卫生问题，随之而来的是儿童青少年2型糖尿病（type2diabetesmellitus）发病率的急剧上升［1］。据2015年国际糖尿病联盟报道，全球糖尿病总数及经济支出逐年攀升，发展中国家尤甚，而中国上升速度则位居全球第一。儿童青少年2型糖尿病既不同于成人2型糖尿病，也不同于儿童青少年1型糖尿病（type1diabetesmellitus），有其特征：胰岛β细胞功能快速衰竭，快速出现并发症并发展迅速［2］。由于儿童青少年肥胖日益增多，临床表现的重叠，区分1型糖尿病或2型糖尿病变得越来越困难，同时全国各地儿童青少年2型糖尿病的发病特征、诊疗经验及统计数据各有不同，儿童青少年2型糖尿病诊治、管理面临众多挑战。为进一步规范中国儿童青少年2型糖尿病的诊断、分型，治疗、随访，并发症和合并症的评估及治疗，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组组织专家讨论，并参考国内外的最新指南，包括美国糖尿病协会（AmericanDiabetesAssociation）指南，美国儿科协会（AmericanAcademyofPediatrics）指南，国际儿童青少年糖尿病协会（InternationalSocietyforPediatricandAdolescentDiabetes）指南，美国临床内分泌协会（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists）指南，加拿大糖尿病协会（CanadianDiabetesAssociation）指南，中华医学会糖尿病学分会指南等，同时结合国内外流行病学调查、临床研究成果，制订如下共识。【2型糖尿病定义和诊断】2型糖尿病是由于胰岛素抵抗，引起胰岛素分泌相对不足导致血糖升高，往往合并其他代谢异常［3］，由于后期β细胞功能衰竭，最终也可导致胰岛素分泌绝对不足。除了高血糖外，还可表现出脂代谢异常，高血压，多囊卵巢综合征（PCOS），脂肪肝等。2型糖尿病的胰岛素分泌随着疾病状态和病程的不同差异较大，可以是糖负荷高峰延迟，也可以是处于完全的低分泌状态［3］。有症状的成年患者在诊断时胰岛素分泌量已经缩减50％左右，而青少年患者胰岛素分泌功能的丧失可能更为迅速［4］。2型糖尿病的诊断分2步。首先确定是否符合糖尿病的诊断标准，然后再分型。第一步：糖尿病的诊断。糖尿病的诊断基于症状和血浆葡萄糖检测。目前我们仍然依据美国糖尿病协会和国际儿童青少年糖尿病协会共同制定的诊断标准，符合该标准以下４条中的1条即可诊断糖尿病。（1）空腹血糖≥7.0mmol／L（126mg／dl），（2）糖耐量试验（用1.75g／kg无水葡萄糖溶于水作为糖负荷，最大不超过75g）2h血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），（3）有糖尿病的三多一少症状且随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），（4）糖化血红蛋白（HbAlc）＞6.5％。必须注意：作为诊断的HbAlc检测应该采用美国HbAlc标准化计划组织（NGSP）或糖尿病控制和并发症研究（DCCT）认证的方法进行。后者使用的高压液相离子层析法（HPLC）是国际公认的金标法。单纯以HbAlc诊断的人群和以空腹血糖或糖耐量诊断的人群并不完全重叠［5］，在儿童中应用该标准也仍有争议，因此，单独以HbAlc诊断仍需慎重。以上任何一种检测方法，如果没有糖尿病典型症状，必须于次日再加以复查才能确诊。此外，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病症状，也不能以此血糖值诊断，应在应激消除后复查。空腹血糖受损和糖耐量受损为糖尿病前期。糖尿病诊断路径见图1。图1儿童青少年糖尿病的诊断路径图第二步：糖尿病分型。儿童糖尿病中1型糖尿病占89.6％，2型糖尿病仅占7.4％［6］，因此，儿童在糖尿病分型时，首先考虑为1型糖尿病，有如下线索者提示为2型糖尿病：明确的2型糖尿病家族史、肥胖、起病缓慢、症状不明显、发病年龄较大、无需使用胰岛素治疗，或存在和胰岛素抵抗相关的表现，如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS等。1型糖尿病和2型糖尿病间的鉴别可参考表1。在应用表1指标时要注意，临床上1型糖尿病和2型糖尿病有时仍然较难鉴别，究其原因包括：（1）肥胖多为2型糖尿病的特点，但儿童肥胖发病率增加，导致新诊断的1型糖尿病也有30％合并肥胖［8］。（2）2型糖尿病诊断时如在急性期，不少也可合并代谢紊乱包括酮症或酮症酸中毒［9］。（3）在一些地区和人群中，糖尿病发病率可高达15％，导致阳性家族史常见［10］。（4）胰岛素及C肽释放试验的局限性。由于各种原因，在1型糖尿病和2型糖尿病特定病程中胰岛素和C肽水平可有部分重叠。如蜜月期时，1型糖尿病的C肽水