浅论立体定向穿刺治疗脑内小血肿29例临床分析.docx

浅论立体定向穿刺治疗脑内小血肿29例临床分析【摘要】目的探讨早期立体定向治疗脑内小血肿的效果。方法对29例脑内小血肿施行立体定向穿刺置管引流术患者进行疗效观察。结果无手术死亡，27例获随访；术后3～6个月按ADL分级评定，3个月随访结果：Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。6个月随访结果：Ⅰ级17例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。结论对脑内小血肿患者施行立体定向穿刺置管引流术，可减轻血肿对脑组织的继发性损害，明显降低致残率。【关键词】颅内出血，创伤性；治疗，计算机辅助脑内小血肿一般指幕上出血30ml的脑实质内的血肿，一般不影响患者生命；故目前国内外对于脑内小血肿的病例，多采用内科保守治疗，以挽救生命为主，但忽视了对肢体、语言等神经功能的挽救，故致残率仍高。我们自2006年3月～2007年12月采用立体定向穿刺置管引流治疗脑内小血肿29例，效果满意，报告如下。1资料与方法一般资料本组男19例，女10例，年龄40～79岁，平均岁。其中血肿位于内囊区22例，血肿位于中央沟区7例。入院时意识状态按Glasgow计分法均＞8分，发病至手术时间：6h内2例，24～48h27例。每例患者均有不同程度偏瘫或失语。手术方法局麻下安装ASA602型立体定向仪，行头颅CT扫描，确定最大层面血肿中心为靶点，经计算机计算出X，Y，Z三点坐标值，安装导向装置并校对靶点坐标。选择脑部非功能区为手术入路，尽量避开脑部重要血管、神经，通过导向仪钻孔置入直径3mm穿刺针，抽吸血肿腔内液态、半液态血肿，拔出穿刺针后沿导向通道置入硅胶引流管，观察无活动性出血，生理盐水5ml溶解2万u尿激酶注入血肿腔，夹闭2～3h左右后放开引流，观察并记录引流量及颜色。间隔12h重复注入1次，CT显示血肿大部分清除后拔除引流管。2结果术中抽出血肿量12～20ml，约占计算血肿量的35%～70%。术后复查头颅CT：24ｈ后血肿量减少80％以上的有20例，术后72h血肿量减少95％以上的有27例，1例术后再出血，血肿量增大约45ml，即行开颅血肿清除术；本组无手术死亡。术后随访27例，按ADL分级评定，3个月随访结果：Ⅰ级12例，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。术后半年随访：Ⅰ级17例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。3讨论脑内血肿的危害性不仅表现在血肿的机械压迫损害上，还表现在出血后产生的一系列有害物质如凝血酶、补体、血红蛋白等所致的继发损害［1］。因脑内小血肿无直接危及生命，通常对30ml的小血肿采用内科保守治疗，但血肿自行吸收过程长，周围压迫减除缓慢，易使患者留下严重残疾。我们采用立体定向技术，对血肿精确定位，选择直径3mm的穿刺针抽吸血肿液化部分，达到迅速减压的目的，同时术中置入硅胶引流管，使血肿抽吸、置管1次完成，术后对残留血凝块采用注入尿激酶灌注，在短时间内使凝血块溶解排出，不但达到减压目的，而且又减少血肿产生的一系列有害物质引起的继发损害，使患者的肢体功能获得较快恢复。对手术时机的选择，有笔者认为［2］手术在发病后6h内进行效果最好；但有报道［3］，4h内(超早期)行脑内清除血肿术后再出血率高达36％；我们认为：脑内小血肿并无直接危及生命，手术目的在于改善神经功能，如果条件允许，应尽可能在发病后24～48h手术，这个时间段脑内出血已完全停止，而血肿周围脑组织继发损害并未达高峰，此时既有利于避免术后再出血发生，又有利于术后神经功能恢复；本组1例术后再出血，即为发病6h内手术，血肿量增大达45ml而行开颅血肿清除术，术后6个月随访ADL仅为Ⅲ级。除手术时机对术后再出血影响外，Kandel等［4］认为立体定向排空血肿后，血肿腔内的负压是再出血的主要原因之一。为避免再出血，我们术前对血肿行CT三维重建，精确计算出血量，术中1次抽吸血肿量不超过70％，使血肿腔内压力梯度下降不至过大，保持血肿腔一定的压力填塞；对术后意识状态不断恶化的患者应及时复查头颅CT,必要时予开颅血肿清除术。运用立体定向穿刺置管引流治疗脑内小血肿，我们体会是：①定位准确，及时清除血肿，降低致残率；②穿刺直径不超过3mm，穿刺路径局限，对脑组织损伤轻微；③穿刺抽吸血肿及置管引流可同步完成；④手术在局麻加基础麻下进行，操作简单，创伤小，安全可靠；⑤分次清除血肿，降低再出血的发生率。【参考文献】［1］MasadaT,HuaY,XiGH,etal.Attenuationofintracerebralhemorrhageandthrombin-inducedbrainendemabyoverexpressionofinterleukin-1receptorantagonist［J］.JNeurosurg,2001,95(4):680-686.［2］钱东翔，郭宝平，王智坚，等.立体定向尿激酶溶解治疗高血压脑出血［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，2004，