ICU患者的镇静镇痛.pdf

ICU患者的镇静镇痛icu患者常因各类插管、机械通气、创伤等引起疼痛和焦虑囚，有些甚至不配合医护人员，放弃治疗，使得护理工作难以进展，影响疾病的预后。为达到有效治疗及促进患者舒适的目的，镇静镇痛治疗已成为icu患者治疗的一部分。因此，需要对患者实施镇静治疗，使其处于"安静睡眠状态”，提高患者对各种刺激和侵入性操作的耐受性，维持血流动力学稳定23】。但是若镇痛镇静治疗应用不恰当,将会引起许多不良后果，如:镇痛镇静不足,会导致患者出现人机不协调、隹虑、躁动、意外拔管等⑷不良反应或事件，而深度镇静与重症患者病死率的增加相关。2016年欧洲危重病医学会前主席Vincent等⑶提出了最新的镇痛镇静概念—ECASH,即早期镇痛促进舒适，最小化镇静和最大的人文关怀。该概念是在集束化基础上更加注重提前镇痛、最小化镇静⑹，有研究［刀认为ECASH是PAD集束化的发展。镇静镇痛优缺点优点：①ICU危重患者病情严重，需实施机械通气辅助治疗，侵入性操作等，镇静镇痛处理是让患者减轻身体痛苦，提升治疗舒适度，减少对交感神经系统的不良刺激和过度兴奋；②减少或消除患者的隹虑，激动，甚至是谣妄，防止患者的无意识抵抗行为，干预治疗，保护患者的生命安全；③镇静镇痛处理能使患者保持休眠状态，降低患者的代谢率减少氧气的耗氧量,使机体组织中的耗氧量尽可能地改变以适应受损的氧传递状态，减少各器官的代谢负担，可为患者脏器功能恢复提供条件。缺点：目前对ICU患者的常规镇静一般为深度镇静,镇静效果虽好,却存在以下问题：包括患者生理性应激反应减少，对呼吸和循环系统具有一定抑制作用，使得心血管疾病患者较易发生心肌缺血，对患者具有一定风险性口0】。ICU常见镇静镇痛药物镇痛药物：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼镇静药物：地西泮、咪达嘤仑、丙泊酚、右美托咪定镇静药物中右美托咪定做为一种新型镇静药,不仅镇静效果好，不良反应少，还有可能减少苯二氮卓类和丙泊酚的使用剂量，进而改善患者谣妄状态，降低机械通气时间。镇痛药物中瑞芬太尼与其他镇痛药物相比，可在短时间内迅速起到镇痛效果，且代谢不受肝、肾功能影响,也不会产生蓄积情况，通过临床研究发现其可缩短机械通气及ICU入住时间，并可降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生。ICU镇静镇痛患者的护理常规护理①每2小时使用躁动镇静评定量表(RASS)评估患者状况，目标RASS评分为一2~3分；②每4小时使用重症监护病房疼痛观察工具(CPOT)对患者疼痛状况进行评估，根据评分结果遵医嘱用药镇痛，评分之3分时适当调整药物剂量，维持CPOT评分为0~3分；③给药期间密切观察患者生命体征、意识和心理状况，加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，确保气道通畅；④每日06:00停用镇静药物，实施镇静中断唤醒；每日唤醒的实施首先需要制定工作准则，如护士负责觉醒试验，呼吸治疗师负责自主呼吸试验，执业医师决定拔管时机,各项措施实施所遵循的原则参见表1、表2。表1执行每日唤醒及觉醒试聆的方法第一步：护士判断执行觉醒试验（SAT）的安全性I•想音应用镇静剂是否为了控制减痛发作？2.患者应用镇静剂是否因为患者有酒精戒断症状？3.患者是杳应用了麻痹剂（肌肉阻滞剂）？4.患者Richmond镇静躁动评分《KASS》是否大于2分？5.患苫过去24小时内是否有心肌缺血发生？6.患者馔内压是否大于20mmHg（lmmHg=0.133kPa）?7患者使用镇静剂是否是为了控制颅内压？8.患者是否正在接受体外胰氧合治疗（ECMO治疗）?第二步：护士决定以行觉圈试验（SAT）失败的标推IHASS评分＞2分，持续5分钟或5分钟以上的时间，9.血轲饱和度《88%.持续5分钟或5分钟以匕的时间।10呼吸＞35次/分.持续5分钟或5分钟以上的时间।11急性心律不齐，12颅内压＞20mmHg,132个或更多个以下呼吸困烧症状：心率每分钟增加＞20次/分।心率＜55次/分।辅助呼吸肌参与呼吸、胸腹矛盾呼吸、出汗或明显的呼吸困难。第三步：呼吸治疗师判断执行自主呼吸试验C8BD的安全性1.患者是否是长期应用呼吸机或呼吸机依赖？2.血敏饱和度是否小于S8%?3.呼吸机供氧浓度（所。2%）是否大于50%?4.呼吸机给予的呼气束正压（PEKF）是否大于，”nH,O?5.患者过去24小时内是否有心肌缺血？6.患者频内压是否大于20mmHg?7患者使用镇静剂是否是为了控制颅内压？8.想者是否在应用血管活性药物维持血压？9.患者是否能自主呼吸？第四步：呼吸治疗师制定执行自I三呼吸试验（SBT）失败的判断标准1.呼吸〉35次/分，持续5分钟或者5分钟以上的时间：2.呼吸频率＜8次/分।3.血氧饱和度V88%,持续5分钟或者5分钟以上的时间।4.颅内压＞20mmHg：5.2个或更多个以下呼吸困难症状：辅助呼吸肌参与呼吸।胸腹矛盾呼吸，