耳鼻喉病历.pdf

张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548(首次病程记录2008-05-11患者邱培高，男，10:20):44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常。查体:体温36.3℃脉搏54次/分呼吸18次/分血压150/90mmHg步入病房，发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查。牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm处，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。腹平软，未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检,脊柱四肢无畸形,关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查:外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整，标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。初步诊断:1．慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）诊断依据:1．因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2．专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号05483．2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。诊疗计划:1.完善术前各项常规检查(包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；2.手术治疗；3.术后给予静脉抗炎(阿洛西林钠针10.0次/日、奥硝唑1200ml1次/日)、止血（止血敏2.0次/日、止血芳酸10.4次/日）1、消肿（地塞米松针5mg次/日1)及鼻腔换药等对症治疗。黄云兰2008-05-11：10术前讨论11参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长患者邱培高，男，44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1.慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）”，诊断明确，各项术前常规检查，均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。吴应春/黄云兰手术前小结姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548病历摘要：患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008-05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。手术前诊断：1.慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右）诊断依据及手术指征：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗。拟定手术时间：2008-05-11拟行手术名称：双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术拟行手术者：赵福珍麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法：局麻术前准备:1．各项术前常规检查：均未见明显手术禁忌；2．青霉素皮试（阴性）；3．备皮；4.术前讨论已拟行；新、重大、致残手术有否审批（未）；5．手术知情同意书已签订；6．术前用药：苯巴比妥钠针0.1术前30分肌注。主治医师签名：住院医师签名：黄云兰年200805月11日手术审批意见：审批者签字：年月日手术记录姓名邱培高性别男年龄44