耳鼻喉病历0.doc

(完整版)耳鼻喉病历(完整版)耳鼻喉病历(完整版)耳鼻喉病历张家港朝阳五官科医院病程记录姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548（首次病程记录2008-05-1110:20）：患者邱培高,男,44岁，张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院。该患者于半年前始无明显诱因下间断出现右侧鼻塞，无鼻痒、打喷嚏及流涕，无头痛，一直未诊治；1月余前始患者感右侧鼻塞加重，故于2008—05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号：516）检查提示:肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;拟“鼻息肉及鼻窦炎”收住我科。病程中患者无耳闷、耳鸣及听力下降，嗅觉减退，精神、饮食、睡眠尚可,二便正常.查体：体温36.3℃脉搏54次/分呼吸18次/分血压150/90mmHg步入病房，发育正常，营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜完整、无黄染，浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大同圆，直径约4mm,对光反射灵敏。耳鼻咽喉部情况见专科检查.牙齿排列整齐，伸舌居中。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1。0cm处,心率54次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音.腹平软,未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，全腹未触及包块。肛门及外生殖器未检,脊柱四肢无畸形，关节活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科检查:外耳无畸形，双耳道畅，鼓膜完整,标志清，活动好，耳语听力正常；外鼻无畸形,鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大,双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，咽后壁可见大量淋巴滤泡；间接喉镜下未见明显异常。初步诊断：慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲（右)诊断依据：因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重,对呋麻液收缩不敏感,嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛；姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号05483．2008—05—07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片(X线片号:516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎。诊疗计划：1。完善术前各项常规检查（包括血、尿常规、血生化全套、凝血四项及心电图、B超、胸片)；2。手术治疗；3.术后给予静脉抗炎（阿洛西林钠针10。01次/日、奥硝唑200ml1次/日)、止血(止血敏2.01次/日、止血芳酸0.41次/日）、消肿（地塞米松针5mg1次/日）及鼻腔换药等对症治疗。黄云兰2008—05-1111:10术前讨论参加讨论人员：孙永亮业务院长、吴应春主任、朱春园、黄云兰、姜红护士长患者邱培高，男，44岁,张家港人。因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院；2008—05-07至我院门诊就诊,行副鼻窦柯华氏位片（X线片号:516)检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎；入院专科检查：外鼻无畸形,鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重,对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛。据患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见，术前诊断为“1.慢性鼻炎、鼻窦炎(双）2．鼻息肉（双）3．鼻中隔偏曲(右）”,诊断明确,各项术前常规检查,均未见明显异常，故拟于今日在局麻下行双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术，术前手术知情同意书已签定。吴应春/黄云兰手术前小结姓名邱培高性别男年龄44岁科别耳鼻喉床号10床住院号0548病历摘要:患者因“间断右侧鼻塞半年，加重1月余”入院;2008—05-07至我院门诊就诊，行副鼻窦柯华氏位片（X线片号:516）检查提示：肥厚性鼻炎、双侧鼻窦炎;入院专科检查：外鼻无畸形，鼻中隔右偏，左侧下鼻甲肥大，双侧鼻道内可见较多荔枝肉样新生物，右侧较重，对呋麻液收缩不敏感，嗅觉减退，双侧鼻窦区无压痛.手术前诊断:1.慢性鼻炎、鼻窦炎（双）2．鼻息肉（双)3．鼻中隔偏曲（右）诊断依据及手术指征：患者主诉、专科检查情况及副鼻窦柯华氏位片所见,诊断明确，患者及其家属要求并同意手术治疗.拟定手术时间:2008—05-11拟行手术名称：双侧鼻窦开放、双侧鼻息肉摘除及鼻中隔矫正、下鼻甲成形术拟行手术者：赵福珍麻醉科会诊意见及拟行麻醉方法:局麻术前准备：1．各项术前常规检查:均未见明显手术禁忌;2．青霉素皮试（阴性)；3．备皮；4。术前讨论已拟行;新、重大、致残手术有否审批（未）；5．手术知情同意书已签订；6．术前用药：苯巴比妥钠针0.1术前30分肌注.主治医师签名：住院医师签名:黄云兰2008年05月11日手术审批意见：审