等级医院评审细则(医疗、医技).pdf

四川省二级妇幼保健院等级评审细则（医疗管理）分项目标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分值医疗管理39（一）医疗质量管理231.建立医疗质量管理体系，41.有完善的医疗质量体系，建立院科1.查看医疗质量管理体系和组1.医疗管理体系和组织不健全医疗质量管理组织。二级管理组织；1名具有高级职称织、院长分工。健全扣2分；无院领导分的副院长领导医疗质量管理工作；2.查看医疗质量管理职能部门管医疗质量工作扣1分。医疗质量管理职能部门指导、考指导、考核、评价和监督质量2.相关职能部门未履行指核、评价和监督。的资料。导、考核、评价和监督职2.科室主任全面负责本科室医疗质3.检查科主任在本科室医疗质责扣1分；无记录扣1量管理工作。量管理中的职责。分。3.各种质量管理组织健全并有明确4.查阅各种质量管理组织的活3.科主任未全面负责本科一议事规则。动资料。室医疗质量管理工作扣、4.建立医疗护理质量管理、药事管5.查看5个委员会的组成及工1分。医理、院内感染控制、输血管理、病作记录。4.质量管理组织缺1个扣疗案管理5个委员会。0.5分；无活动记录扣1管理分。5.缺1个委员会扣0.5分；无活动记录扣1分。2.严格执行规范、技术操作31.有执行规范、技术操作常规、标准1.查看实施细则或办法；现场抽1.缺实施细则或办法扣2常规、标准，加强基础质的实施细则或办法。查执行规范、技术操作常规、分；1人未严格执行规范量、环节质量和终末质量2有保证医疗质量和医疗安全的核心标准的情况。等扣0.2分。管理。制度（13个）。2.查阅核心制度并现场抽查制2.缺1项核心制度扣0.53.有全院质量和安全教育计划及实度了解和执行情况。分；1人不熟悉或按制度施方案和记录。3.查阅计划、实施方案和记录。执行扣0.2分。3.无质量和安全教育计划、实施方案和记录各扣0.5分。四川省二级妇幼保健院等级评审细则分项目标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分值3.医疗技术服务应与其功能、31.开展的医疗技术服务项目与功能、1.查阅所开展的医疗技术服务1.开展医疗技术不符合执任务和业务水平相适应。开任务和业务水平相适应并符合执业项目。业诊疗科目不得分；不能展的医疗技术应当是其执适应服务要求扣1分。要求。2.有新开展的医疗技术档案。业诊疗科目内的成熟医疗2.无新开展的医疗技术档2具有医疗技术准入、应用、监督评3.有新开展医疗技术的安全、质技术，符合国家有关规定。案，缺1份扣0.3分。价制度。量、疗效、费用的管理和评价。3.无新开展的医疗技术准不得应用未经批准或无安全入、应用、监督、评价制性评价的技术。度扣1分。4.应用未经批准或无安全性评价的技术不得分。5.未建立医疗技术损害处置预案扣1分；6.无医疗技术风险预警机制扣1分。4.进行医疗新技术临床试验31.有完整的医疗新技术临床试验档1.查阅医疗新技术临床实验档要点1项做不到不得分。必须经过有关部门审批并案。案。符合医学伦理规范。2.医疗新技术临床试验必须经过有关2.查阅临床试验批准文件。部门审批并经医学伦理委员会批准方3.查阅医学伦理委员会批准文能实施。件。4.查阅知情同意书四川省二级妇幼保健院等级评审细则分项目标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分值5.有健全的医疗工作制度，51.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作1.查阅医疗工作制度、诊疗技1.医疗工作制度、诊疗技切实可行的诊疗技术、医常规及医疗护理质量标准，编印成册。术、操作常规、医疗护理质术、操作常规、医疗护理疗操作常规和医疗质量标2.必备制度：量标准及执行情况。质量标准每缺1项扣1准。三级查房制度：首诊负责制、手术审批2.现场询问有关人员对制度了分，不执行扣1分。制度、会诊制度、病历书写制度、差解及执行情况。2.现场询问回答问题不正错事故登记制度、危重病人医疗意外3.查阅评审前半年疑难病例、确扣2分。和突发事件逐级报告制度、病例讨论危重病例、死亡病例的讨论3.无讨论和评审扣2分；无制度、病案管理制、分级护理制度、记录和围产儿死亡评审记记录扣1分，记录不规范交接班制度、查对制度、技术准入制录，记录是否规范。扣1分。一度。4.查看值班表是否合理，能否4.排班不合理扣0.5分，暗、医3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病胜任各种抢救。访发现问题每项扣0.5疗例讨论制度及围产儿死亡评审制度。5.暗访24小时服务状况。分。管4.能做到24小时连续服务。理6.产科、儿科、计划生育科实地查看是否使用全省统一表、卡、册，1.未使用统一表、卡、册扣1分；各基础登记、报卡符合要2无漏项，实时填写2.填报不规范扣1分。求。7.接受下级妇幼保健机构的31.认真接受转诊，有接诊记录。1.查看转诊与会诊制度。1.无转诊与会诊制度扣1分。转诊与会诊。2.有会诊制度及记录。2.查看接诊记录。2.无转诊与会诊