等级医院评审细则(医疗、医技).pdf

分
项目标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
值
39

（一）医疗质量管理23

1.建立医疗质量管理体系，41.有完善的医疗质量体系，建立院科1.查看医疗质量管理体系和组1.医疗管理体系和组织不
健全医疗质量管理组织。二级管理组织；1名具有高级职称织、院长分工。健全扣2分；无院领导分
的副院长领导医疗质量管理工作；2.查看医疗质量管理职能部门管医疗质量工作扣1分。
医疗质量管理职能部门指导、考指导、考核、评价和监督质量2.相关职能部门未履行指
核、评价和监督。的资料。导、考核、评价和监督职
2.科室主任全面负责本科室医疗质3.检查科主任在本科室医疗质责扣1分；无记录扣1
量管理工作。量管理中的职责。分。
3.各种质量管理组织健全并有明确4.查阅各种质量管理组织的活3.科主任未全面负责本科
议事规则。动资料。室医疗质量管理工作扣
、4.建立医疗护理质量管理、药事管5.查看5个委员会的组成及工1分。
医
理、院内感染控制、输血管理、病作记录。4.质量管理组织缺1个扣
疗
案管理5个委员会。0.5分；无活动记录扣1
管

理分。
5.缺1个委员会扣0.5分；
无活动记录扣1分。
2.严格执行规范、技术操作31.有执行规范、技术操作常规、标准1.查看实施细则或办法；现场抽1.缺实施细则或办法扣2
常规、标准，加强基础质的实施细则或办法。查执行规范、技术操作常规、分；1人未严格执行规范
量、环节质量和终末质量2有保证医疗质量和医疗安全的核心标准的情况。等扣0.2分。
管理。制度（13个）。2.查阅核心制度并现场抽查制2.缺1项核心制度扣0.5
3.有全院质量和安全教育计划及实度了解和执行情况。分；1人不熟悉或按制度
施方案和记录。3.查阅计划、实施方案和记录。执行扣0.2分。
3.无质量和安全教育计划、
实施方案和记录各扣0.5
分。
分
项目标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
值
331.开展的医疗技术服务项目与功能、1.查阅所开展的医疗技术服务1.开展医疗技术不符合执
任务和业务水平相适应。开任务和业务水平相适应并符合执业项目。业诊疗科目不得分；不能
展的医疗技术应当是其执适应服务要求扣1分。
要求。2.有新开展的医疗技术档案。
业诊疗科目内的成熟医疗2.无新开展的医疗技术档
2具有医疗技术准入、应用、监督评3.有新开展医疗技术的安全、质
技术，符合国家有关规定。案，缺1份扣0.3分。
价制度。量、疗效、费用的管理和评价。
3.无新开展的医疗技术准
不得应用未经批准或无安全入、应用、监督、评价制
性评价的技术。度扣1分。
4.应用未经批准或无安全
性评价的技术不得分。
5.未建立医疗技术损害处
置预案扣1分；
6.无医疗技术风险预警机
制扣1分。

4.进行医疗新技术临床试验31.有完整的医疗新技术临床试验档1.查阅医疗新技术临床实验档要点1项做不到不得分。
必须经过有关部门审批并案。案。
符合医学伦理规范。2.医疗新技术临床试验必须经过有关2.查阅临床试验批准文件。
部门审批并经医学伦理委员会批准方3.查阅医学伦理委员会批准文
能实施。件。
4.查阅知情同意书

分
项目标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分
值
551.医疗工作制度健全，有诊疗技术、操作1.查阅医疗工作制度、诊疗技1.医疗工作制度、诊疗技
切实可行的诊疗技术、医常规及医疗护理质量标准，编印成册。术、操作常规、医疗护理质术、操作常规、医疗护理
疗操作常规和医疗质量标2.必备制度：量标准及执行情况。质量标准每缺1项扣1
准。三级查房制度：首诊负责制、手术审批2.现场询问有关人员对制度了分，不执行扣1分。
制度、会诊制度、病历书写制度、差解及执行情况。2.现场询问回答问题不正
错事故登记制度、危重病人医疗意外3.查阅评审前半年疑难病例、确扣2分。
和突发事件逐级报告制度、病例讨论危重病例、死亡病例的讨论3.无讨论和评审扣2分；无
制度、病案管理制、分级护理制度、记录和围产儿死亡评审记记录扣1分，记录不规范
交接班制度、查对制度、技术准入制录，记录是否规范。扣1分。
度。4.查看值班表是否合理，能否4.排班不合理扣0.5分，暗
、
医3.有疑难病例、危重病例和孕产妇死亡病胜任各种抢救。访发现问题每项扣0.5

疗例讨论制度及围产儿死亡评审制度。5.暗访24小时服务状况。分。

管4.能做到24小时连续服务。

理6.产科、儿科、计划生育科实地查看是否使用全省统一表、卡、册，1.未使用统一表、卡、册扣
1分；
各基础登记、报卡符合要2无漏项，实时填写
2.填报不规范扣1分。
求。
7.接受下级妇幼保健机构的31.认真接受转诊，有接诊记录。1.查看转诊与会诊制度。1.无转诊与会诊制度扣1
分。
转诊与会诊。2.有会诊制度及记录。2.查