脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展.pdf

脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，发生率达22%~70%，主要是吞咽、迷走和舌下神经的核性或核下性损害产生的真性球麻痹和／或双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹。研究表明，既往研究证实早期进行正确的康复训练和科学的饮食管理可以促进病人的康复[1]。现将目前脑卒中后吞咽障碍的康复护理进展。一、吞咽困难形成病理机制人类的吞咽是一个非常复杂而紧密协调的过程，包括认知期、准备期、口腔期、咽喉期、食管期，整个吞咽过程受大脑皮质、皮质延髓束、脑干核束和第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经及Ｃ1、Ｃ2、Ｃ3脊神经的控制[2]。二、分期及评估标准1．洼田氏饮水试验法1982年日本学者洼田氏提出的30mL饮水试验是临床简单易行的一种常用诊断方法。方法:病人取半卧位，将30mL37℃-40℃温开水以平常速度饮用，如果1次饮完无呛咳为吞咽功能1级；分2次以上饮完无呛咳为2级；1次饮完，但有呛咳为3级；分2次饮完且呛咳为4级；不能全部饮完，呛咳明显为5级。2．吞咽障碍7级评定法（摄食与吞咽能力的分级评估，可采用藤岛一郎的吞咽障碍分级评估表）1999年才藤荣一提出了吞咽障碍7级评定法，他将吞咽障碍分为7级，以营养摄取途径为线索反映经口进食的能力和相应康复训练方法的选择，分级较细，对动态观察吞咽功能的恢复指导价值大。3.临床护理吞咽功能评估工具2006年黄宝延等研制了适于护士使用的简便吞咽功能评估工具，它包括6个条目，每个条目均是与吞咽障碍密切相关的症状和体征，如口唇的运动、流涎、舌的运动、喉提升、咳嗽、饮水试验。每个条目根据症状严重程度分为A至D4个等级，每个等级有相应得分，邻近两级之间得分相差2分，评估者根据病人的情况进行给分，总得分最低为0分，最高为36分，得分越高吞咽功能越差。4．电视透镜检查电视透镜检查被认为是诊断吞咽障碍、评定咽喉期功能的“金标准”，能在透视下观察患者吞咽不同黏度混有钡剂的食物或液体，从侧位和前后位成像显示吞咽的动态过程，直观了解患者吞咽功能和解剖结构有无异常，判断误吸的原因并评估其严重程度。三、护理1.吞咽训练：早期、科学和合理的康复训练，一方面能提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，另一方面早期康复训练还可防止口腔和咽部肌群失用性萎缩。脑卒中吞咽障碍患者的早期康复有效率达89.3％。早期康复训练要求患者生命体征平稳、意识清楚、症状不再发展后48ｈ进行。2.摄食管理2.1食物的选择轻度吞咽障碍患者可选用半流质或软食；中度吞咽障碍患者可给予糊餐，但在饮水或进食稀流质食物时，添加食物增稠剂（凝固粉），使之变成糊状，避免干、脆、碎及粘喉的食物；重度吞咽障碍患者必要时须留置鼻胃管鼻饲流质，按管饲常规护理。2.2一口量及速度的限制训练者将食物放在口腔最能感觉食物的健侧舌后部或健侧颊部的位置，有利于食物的吞咽，开始进食每口量约3～4ml，酌情增加至每口量约10～20ml，每次进食吞咽后，嘱患者反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，也可在每次吞咽后喂１～２ml水。2.3正确处理呛咳出现呛咳时立即扶托患者弯腰低头，使下颌靠近胸前，在患者肩胛骨之间快速连续拍击，迫使食物残渣咳出；或者站在患者背后，将手臂绕过胸廓下，双手指交叉，对横膈施加一个向上猛拉的力量，由此产生一股气流经过会厌，使阻塞物呛出。2.4一次进食时间一次进食过程尽量控制在30～40min内，进食时间过长会使患者吞咽功能产生疲劳性误吸。应予重新调整进食计划单，减少每次进食量，并增加２个或３个餐数，以保证每天总进食量，无误吸发生。3.心理护理脑卒中致残率高，尤为伴有语言或吞咽功能障碍时，患者易出现烦躁、焦虑，甚至拒食心理，护士需与患者及时沟通，建立良好的护患关系。四、总结综上所述，脑卒中后吞咽障碍的康复是一个系统化的治疗过程，应综合采用吞咽障碍的评定方法，根据病人吞咽障碍的程度制订个性化的康复训练计划，同时注重大脑神经功能的康复和偏瘫肢体的功能训练，做好病人的摄食管理，避免并发症的发生，从而提高病人的生存质量，促进病人全面的康复。参考文献[1]BoursGJJW，SpeyerR，LemmensJ，etal.Bedsidescreeningtestsvs.videofluoroscopyorfibreopticendoscopicevaluationofswallowingtodetectdysphagiainpatientswithneurologicaldisorders:Systematicreview[J].JournalofAdvancedNursing，2008，65(3):477-493.[2]胡明，崔海瑛，刘薇，等．脑卒中后吞咽困难的早期诊断与康复[J]．河北医科大学学报，2006，27（5）：483-486.[3]汪进丁，徐丽君．脑卒中吞咽障碍的病理生