骨科中医病历讨论.pdf

骨科中医病历讨论中医护理疑难病例讨论上级护士：谭星梅责任护士：黄映查房病例：姓名：陈凤华性别：男年龄：56岁住院号：20122153中医诊断（现阶段）：1、损伤骨折（血瘀合并肝肾不足）（1）右肘关节骨性关节炎（2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折(肝肾不足)2、高血压病3、消渴4、失眠（心脾两虚）查房地点：骨八参与人员：骨八全体护士，骨二、骨六、骨七护理组长各一位查房目的与要求：1、提高护士骨折（血瘀合并肝肾不足）的辨证施护水平和加强辨症施护。查房难点：骨折中医辨证护理查房时间：15-20min查房步骤：准备-病情介绍-床边体查-点评-讨论-记录一、查房准备病例准备：根据病房病人选择有代表性的病例病房准备：1、清理无关人员，家属及陪护2、整理病房，物品准备3、暂停医护操作护士准备：责任护士提前掌握病人病情，着装整洁物品准备：病例，棉签，碗盘。治疗车。二、病情介绍地点：办公室责任护士简要介绍病情和治疗，检查，用药史，提出护理问题：1、简要病情、诊疗经过：患者陈凤华，因“跌倒致右肘部活动受限半年”于2011-05-09入院。入院时见：右肘部无肿胀，肘、腕、指关节僵硬，桡动脉搏动可扪及，指动血运好。入院时中医诊断：（1）右肘关节骨性关节炎（2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折[肝肾不足]（3）高血压病（4）消渴入院后于2011-6-14在臂丛麻下行右肘关节异位骨化清除+肘关节松解术+右尺骨鹰嘴陈旧撕脱性骨折复位克氏针钢丝张力带固定术。术后抗炎对症治疗，中医辨证施治：按骨科三期用药，早期消肿散瘀，骨科二级护理。2、现时对患者进行的健康宣教：（1）情志疏导：保持心情舒畅，开朗乐观。（2）饮食护理：以消肿散瘀低盐低糖为则，进食新鲜蔬果，适量增加鱼、肉等促进伤口愈合，忌高糖，酸辣肥腻碍滞脾胃之品。糖尿病指导：低糖，饮食定时定量，并指导患者预防低血糖反应处理措施。（3）功能锻炼：加强伤肢握拳伸指活动。（4）伤口护理：伤肢外敷黄油纱以消肿散瘀。（5）中药汤剂宜温服。（6）患者现出现失眠症状，护理措施：A、养成良好生活习惯，睡前不能做剧烈活动，避免过度兴奋。B、晚餐不宜过饱，睡前忌剌激性饮料，如咖啡、茶、可乐等，可睡前饮适量牛奶。C、睡前可用温热水洗脸抹身，热水泡足。D、指导家属其头部穴位按摩：双侧太阳穴，百会，风池等三、床边检查：地点：患者床边责任护士：你好今天我们要对您进行一次中医护理业务查房，大约十分钟时间，请您配合，有不舒服告诉我们。患者：好的责任护士：首先介绍一些，这位是这位是谭护长，这位是我的上级护士，，，，他们是来了解一下您的病情指导护理工作的，有问题可以提出来帮您解决。患者：好责任护士：现在我请上级护士对你进行病情方面的检查(望诊\切诊)上级护士：患者面色暗黄唇色暗紫色，表情自如上级护士：伸舌头出来看看患者：好的上级护士：舌暗红，苔薄白（闻诊）上级护士：在观察患者口腔十闻有无异味问诊：上级护士：请问你家住哪里患者：广东上级护士：现在还有没有口干患者，没有上级护士：会不会经常肚子饿，想吃东西患者：没有上级护士：大小便正不正常患者：正常上级护士：伤口疼不疼患者：有点上级护士：夜晚睡觉睡得好不好患者：不好上级护士：我给你把把脉患者：好的上级护士：脉沉细上级护士：患者平素饮食失节，损伤脾胃，素体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通根据患者的病情及症型及气候，饮食选用滋肾健脾，益气养阴，寒凉滋润之品。干寒润肺：如雪耳、百合、马蹄、梨。滋肾健脾淮山、莲子、茯苓、扁豆、黑豆。清热泻火绿豆、丝瓜、冬瓜、紫菜。降糖食物：饮食常吃豆类，豆制品，苦瓜、南瓜，通心菜，葱、胡萝卜，西红柿等。汤：猪胰葛根玉米烫，丝瓜豆腐滚鱼头汤，水果：西瓜、苹果、梨、橘子、猕猴桃、等两餐之间吃，或睡前一小时吃，不宜食用水果：香蕉、红枣、荔枝、菠萝、柑橘、葡萄运动：有氧运动，就是，运动过程中要消耗很多氧气，运动表现心率加快，呼吸急促，身体发热，例如慢跑、踩单车、爬坡、游泳、羽毛球、健身操、太极拳、登山，每天20分钟左右。餐后一小时进行上级护士：我给你讲的知识你了解吗患者：基本掌握上级护士：好，那有什么问题就及时和我们沟通。不打扰你了，你好好休息，谢谢你的配合，患者:好的。谢谢四、点评、讨论由上级护士、护长、一次发言（地点办公室）上级护士谭星梅：本次护理业务查房通过对病情了解与床边四诊体查，患者除骨折外还患有基础病证：高血压、消渴，现阶段除执行骨折护理常规：早期活血化瘀消肿止痛外，还应加强高血压与消渴的护理与指导，同时现阶段患者出现不寐症状，结合患者体质，属心脾两虚证，主要是患者外伤后思虑过度，导致心血不足，心血不足，无以滋养于脾，化源不足，致脾气虚弱，加之骨折创伤，损伤气血，最终形成心脾两虚。宜健脾养心，山药薏苡仁猪肚汤，陈皮粥以健脾益胃，莲子百合汤，枸杞茶等以养心安神，配合中