骨科疑难病历讨论2.doc

左股骨髁骨巨细胞瘤一例

患者刘桂英，女性，29岁，住院号59803，2007年3月5日入院
主因左膝疼痛半年余加重1周，摔伤3小时入院。
患者于入院前半年余，自觉左膝关节疼痛，活动受限，曾去多家医院就诊，均未确诊，入院前1周自觉左膝肿痛痛且有发热，于宁河镇卫生院予以静点抗炎药物治疗（具体不详），入院前3小时患者在去卫生院途中不慎跌倒，当时自觉左膝肿痛加剧，活动受限，，无头痛头晕，无恶心呕吐，无言语意识及二便障碍，被家人急送我院，经门诊检查拍片后收住院治疗。患者自伤来，神清，精神可，未进食，二便无异常。
查体T37.2℃BP120/90㎜HgP64次/分R18次/分神清语利，查体合作，全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，光反应（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，肠鸣音存在，移动性浊音（-），双下肢不肿。专科情况：左膝关节肿胀，压痛明显，以股骨髁外侧压痛及轴向叩击痛为著，皮温高张力高，活动疼痛受限，浮髌试验阳性，侧方应力试验及抽屉试验因查体时疼痛剧烈不合作，未触及明显骨擦感及反常活动，左大腿肌肉较右侧肌萎缩，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉、运动良好。
既往淋巴结核病史10年余治愈5、6年，先锋必素及磺胺类药物过敏，家族中无同类病发病史。
辅助检查：血常规：WBC10.1×10*9/L，PLT278×10*9/L，HBG116g/L
出凝血：PT12.7S，APTT22.4S
左膝X-ray：左股骨外髁可见低密度、膨胀性肿物，干骺端骨质破坏，肿物突出，骨皮质变薄且有骨折。
左膝CT：左侧股骨内外髁多发占位性病变，考虑骨巨细胞瘤伴外侧髁病理性骨折、关节腔内积血脂。
左膝MRI：1左侧股骨内外髁多发占位性病变，考虑骨巨细胞瘤伴外侧髁病理性骨折、关节腔内积血脂。
2左膝内外侧副韧带松弛。
3髌上囊滑膜肥厚。
心电图：正常心电图
病例分析：患者29岁，左股骨髁内侧无诱因出现疼痛伴肿物生长，外伤后合并骨折，其临床症状体征及左膝X线片、CT、MRI符合骨巨细胞瘤诊断要点（1.常见于２０—４０岁青壮年。2.好发于四肢长管骨干骺端，以膝关节处发病率最高，特别是股骨下端，其他身体各处都可以发生。3.主要症状为局部疼痛和肿块，生长较快，其严重程度与肿瘤生长速度有关。局部皮温增高，有压痛。肿瘤增长较大时，局部有浅静脉充血、怒张。触诊可能有按乒乓球的感觉。疼痛初时为间歇性隐痛，变为持续性剧痛时表示属恶性。4.合并病理性骨折时有骨折之体征。5.Ｘ线摄片显示病变位于干骺端，呈偏心性溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄甚至消失，溶骨区可呈多房肥皂泡沫样，或单房而膨胀不明显，无骨化或钙化。）故初步诊断骨巨细胞瘤，结合骨巨细胞瘤治疗原则（1.骨巨细胞瘤需手术治疗，化疗无效，放射治疗对骨巨细胞瘤只有抑制作用，仅用于不能手术或手术的辅助治疗。2.对次要之骨骼，如腓骨小头、尺骨远端肋骨，可作肿瘤全切除。对桡骨远端切除后可行腓骨小头移植重建腕关节。3.对范围较小之Ⅰ、Ⅱ级肿瘤行彻底刮除病变组织，后选用５０％氯化锌、甲醛、酒精、石炭酸、液氮冷冻或镭射烧灼等办法杀灭残留的肿瘤细胞，然后植入自体骨、异体骨、骨水泥或人工骨材料。4.对范围较大或刮除术后复发之Ⅰ、Ⅱ级肿瘤可行节段切除术，人工关节或异体关节移植术。5.Ⅲ级骨巨细胞瘤应行截肢术或节段截除术。）经天津专家会诊并结合患者病情积极与家属沟通制定肿瘤节段切除，人工关节或异体关节移植术，术前病理活检进一步确诊。
初步诊断：1左股骨外侧髁病理性骨折
2左股骨内外侧髁骨巨细胞瘤？
出院诊断1左股骨外侧髁病理性骨折
2左股骨内外侧髁骨巨细胞瘤
患者入院后完善相关辅助检查及术前准备，2007年3月13日行肿物穿刺活检，16日病理回报：（左股骨外髁）于大量出血中检见少许组织符合骨巨细胞瘤改变。进一步完善术前检查，并于2007年4月1日行左膝关节肿瘤人工假体置换术，手术顺利，术毕关节被动活动良好，术后X线片回示假体置入位置佳，予头孢美唑、奥硝唑防伤口感染，鹿瓜多肽健骨促创伤修复，指导患者术后康复功能锻炼，术后病理结果回示：（左股骨下端）骨巨细胞瘤（Ⅰ~Ⅱ级）。患者伤口拆线后自动出院，至今曾多次复查均提示：内置假体位置佳，关节活动尚可。目前仍在关节功能锻炼恢复中。
骨二科尚金龙