肺内气管与血管的应用解剖.pdf

三、肺内气管与血管的应用解剖(一)肺叶切除术有关解剖肺叶切除常用于局限在某一肺叶的疾患，而且该叶的支气管有足够的安全切除部分。1．左上叶左上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前上、上方和后上的有75．0％，肺静脉在支气管前方和前下的为89．6％，上叶肺门的上缘靠近主动脉弓，手术时需将上叶拉向前下，剪开主动脉弓下方的纵隔胸膜，解剖肺门上部，暴露上叶的肺动脉。分布于上叶的肺动脉常为一些小支，其中位置高的是尖后段支，下方的是前段支，要分别结扎切断。再将上叶牵向前上，在斜裂深处可解剖出舌段动脉。分离这些动脉支时要注意避免撕裂左肺动脉干。将上叶推向后外，在肺门前方，膈神经后方剪开纵隔胸膜，在肺动脉和支气管前下方，可找到肺上静脉。最后解离上叶支气管。2．左下叶左下叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管上方和前上方的占81．2％，肺静脉则有81．5％居于支气管下方。左下叶支气管、肺动脉与右下叶一样，通常是先发出背段支，当上叶舌段与下叶之间有肺叶融合时，上叶动脉的下舌段支可起自下叶动脉。通常在下叶背段与上叶之间剪开斜裂胸膜，先解剖出背段动脉，结扎切断后再沿斜裂向前，于上舌段动脉之下解剖下叶基底干及其各基底支，要注意保护舌段动脉。切断肺韧带，将下叶牵向前上，解剖出肺下静脉，最后解离下叶支气管。3．右上叶右上叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前下和后下的各占44．8％和40．7％，肺静脉则有95％以上在支气管和肺动脉前下方。肺动脉由右肺动脉干发出后，进入上叶之前常先发出尖段支和前段支，后段支多由叶间干发出并被肺上静脉所掩盖。将肺尖下压，在奇静脉弓下方剪开纵隔胸膜，可解剖显露上肺动脉的尖、前段支，再将上叶牵向后可解剖出肺上静脉。由于上叶静脉和中叶静脉都汇入肺上静脉，上叶肺静脉较短，注意勿误伤中叶静脉。结扎切断上叶肺静脉后可在叶间干上分离暴露出上叶动脉后段支。最后解剖上叶支气管。4．右中叶右中叶肺叶门平面，肺动脉和肺静脉分别位于后上和前下的有87％。将右下叶压向后下，在斜裂与水平裂交界处剪开叶间胸膜，显露分离出中叶肺动脉或其内、外段支，再在其前下分离中叶静脉，最后解剖中叶支气管。有时下叶背段支气管的发出平面高于中叶支气管，需注意区别。5．右下叶右下叶肺叶门平面，肺动脉位于支气管前外侧，肺静脉在其后内侧。下叶支气管和肺动脉，都是先发出背段支，主干延续为基底干再分为各基底段支。剪开斜裂胸膜可暴露肺动脉，背段肺动脉多在支气管前上方，并与中叶肺动脉相对，要观察清楚后结扎切断，再分离肺动脉基底干。肺下静脉位置较低，需切断肺韧带剪开纵隔胸膜向上寻找。最后解剖下叶支气管直至中叶支气管开口平面。(二)肺切除并淋巴结清除术有关解剖肺癌手术的标准术式是肺叶或全肺切除，加以纵隔淋巴结廓清术。关于肺的淋巴引流及其所注入的局部淋巴结，尚有不同意见。如按肺叶分析，其淋巴流向是：右肺上叶和中叶的集合淋巴管多注入位于肺门的右支气管肺淋巴结，或直接汇人右气管支气管上淋巴结，尔后注入气管支气管下(隆凸下)淋巴结。右下叶的集合淋巴管可直接或经支气管肺淋巴结注入气管支气管下淋巴结，底部部分集合淋巴管可注入肺韧带淋巴结。左肺上叶上部集合淋巴管多经支气管肺淋巴结或直接注入主动脉弓淋巴结，也可注入动脉韧带淋巴结。左肺上叶下部与下叶大部分集合淋巴管，直接或经支气管肺淋巴结注入左气管支气管上淋巴结和气管支气管下淋巴结。左肺下叶底部一部分集合淋巴管可注入肺韧带淋巴结(下图)。从上述引流情况看，气管支气管下淋巴结可收纳左、右两肺的淋巴，右气管支气管上淋巴结不仅收纳右肺的淋巴，而且经过气管支气管下淋巴结及左气管支气管上淋巴结接收左肺的淋巴，动脉韧带淋巴结是左上叶主要的局部淋巴结，肿大时可压迫迷走神经心支。因此，一般认为上述3组淋巴结是肺的主要淋巴结。上图肺的淋巴引流肺的解剖作者：胸部肿瘤防治工作组时间：2010-08-13来源：胸部肿瘤防治工作组一、位置和体表投影（一）位置位于胸腔内，纵隔两侧，借肺根和肺韧带与纵隔相连。(一)肺的形态和位置（二）肺的体表投影1.肺尖和肺前界apexoflungandanteriorborderoflung2.肺下界inferiorborderoflung3.肺裂fissureoflung左、右肺斜裂obliguefissure4.肺根rootoflung二、结构（一）肺叶左肺分为上、下两叶；右肺分为上、中、下三叶。（二）肺根和肺门肺根rootoflung肺门hilumoflung为肺根各结构进出肺的部位。临床常称此处为第肺门primarypulmonaryhilum,而将肺叶支气管、动脉、静脉进出肺叶处称为第２肺门secondarypulmonaryhilum。1.肺根各主要结构的位置关系由前向后为肺上静脉、肺动脉、主支气管和肺下静脉。由上而下左肺根为肺动脉、主支气管、肺上静脉和肺下静脉