针刀治疗黄韧带肥厚骨化症(图解).pdf

针刀治疗黄韧带肥厚骨化症（图解）针刀治疗黄韧带肥厚骨化症随着医疗设备的改进，CT、MRI等检査普遍应用，黄韧带肥厚(骨化)症的诊断随之增多。黄韧带肥厚与骨化可以是单独存在的疾病，也可以是腰推间盘突出症、腰椎椎管狭窄症等疾病的原因之一。曾遇一病例，因腰间盘突出症先后在三家医院保守治疗无效来院。病人最大的特点是，腰间有明显的“束带感”。CT显示，L4-5黄韧带肥厚。在应用针刀松解黄韧带的术中，在针刀尚未拔出时，病人便告知腰间的“束带感”已经消失。从此，病人痊愈。此后，作者经常应用针刀闭合型手术松解黄韧带来治疗这类病人，取得了良好的疗效，并已成为常规。1相关解剖黄韧带因外观呈黄色而得名。黄韧带连接毗邻的两椎板和关节突关节，是构成中央椎管后外侧壁和神经根管后壁的重要组成部分。黄韧带上缘附着于上一椎板下缘及前面，并向外延至同一椎骨下关节突的根部；下缘附着下一椎板上缘及后面，并延至同一椎骨上关节突前上缘的关节囊。黄韧带分左右对称的两个部分，于后正中线与棘间韧带相互融合，但两部分间留有间隙，该间隙中有椎内、外静脉丛的交通静脉通过。每一侧的黄韧带又可分为两部分:内侧部为椎板间部，位于椎板之间，参与构成中央椎管的后壁和侧壁，此处的黄韧带厚为4-5mm；外侧部，又称关节囊部，是内侧部黄韧带向外延伸融合于关节突关节囊的前外侧，其厚度逐渐变薄约为2mm，参与中央椎管、侧隐窝和神经根管后壁的组成。2病因病理黄韧带的变性，大多数人认为与局部力学因素有关。黄韧带的预张力下降或消失当脊柱处于最大伸展位时，黄韧带可缩短l0%而变厚。但由于正常黄韧带可产生“预张力”作用，所以在脊柱后伸时一般不会发生皱褶或弯折而凸入推管内。只有黄韧带发生变性后，弹力纤维减少，胶原纤维含量増加，黄韧带弹性明显降低时，此时黄韧带可出现褶皱或折叠而后凸入椎管。这样椎管的容量减少，造成神经根受压。黄切带的病理改变主要是骨化、钙盐沉积、透明变性、囊性变及软骨细胞、成纤维细胞和毛细血管的增生，使黄韧带增生肥厚。黄韧带骨化过程始于上、下椎板附着处。这些病理改变在关节囊上比推板间黄韧带的改变更加严重。所以，黄韧带增厚首先引起的是神经根管的狭窄，然后才向椎管的上方、前方和中线发展，导致椎弓根肥厚。在神经根管后缘的黄韧带骨化可呈多种多样的形态：如棘状、板状和结节状等。黄韧带肥厚按部位可分为三种情况：一为内侧部肥厚，使中央椎管矢状径变小；二为外侧部肥厚，导致神经根管狭窄，使神经根受压；三十弥漫性肥厚，则必然产生中央椎管的整体缩小，同时也会造成神经根管的缩小。3临床表现和诊断1、临床表现黄韧带肥厚（骨化）症的临床表现与椎管狭窄完全一致。但是由于黄韧带肥厚的位置不同，则会产生不同的临床表现。这里只叙述胸椎椎管狭窄的临床表现。胸椎椎管狭窄早期有腰背痛，下肢麻木，行走时下肢僵硬、无力以及感觉异常。病情进展后出现不同程度的下肢运动功能障碍，多呈痉挛性麻痹。膝腱、跟腱反射亢进。可出现病理反射症、排尿障碍、肋间神经刺激痛及胸部紧缩感等。2、影像学表现①X线检查在X线平片上很难显现黄韧带肥厚的影像。但黄韧带骨化在X线片上却可以表现出来，特别是在侧位片上椎间管后缘处有骨化影出现。如图所示：游离型，上棘型，下棘型，上下棘型，板块型。②CT扫描(图4-10-02)可测量黄韧带厚度。黄韧带呈“V”形致密影像位于椎板内侧面，由于周围有脂肪组织衬托而易于分辨。黄韧带骨化还常与椎板融合在一起，可使相椎板及关节突部增厚，但仍可显示出黄韧带骨化的形态、程度以及硬膜囊、神经根的受圧情況。测量黄韧带时，应选择椎弓上下切迹及椎间盘水平的断面。在此断面上，在椎板腹侧超过3mm，在棘突间隙(或称棘突下)超过5mm者为黄韧带肥厚。③MRI扫描不仅可以清晰地显示椎管的中央性狭窄，而且可以判定病因。在横断面上T1加权像和T2加权像，黄韧带的信号比后纵韧带、棘间韧带略高，其形态为尖端向后的“V”形线，增厚时宽度超过5mm。矢状位T2加权像可显示硬膜囊多个平面狭窄，使硬膜囊后部受压呈搓板样改变。4针刀治疗1、适应症与禁忌症当确诊为黄韧带肥厚，无全身严重疾病者均可行针刀闭合型手术治疗。年龄大小不是决定条件，因为手术微创，对病人干扰极小，一般人都可耐受，但因为黄韧带松解术是由脊柱后正中或正中旁为进刀点，故棘突的存在是必要条件。所以病变节段必须有棘突和椎板存在。否则就要改变手术入路。2、体位俯卧位，腹下垫枕，使腰椎变平或稍后凸为佳。3、体表标志①髂嵴，②棘突。③下位椎板上缘这是针刀切开松解时最终标志。当针刀切至椎板上缘(即椎板间隙的下界骨面)出现落空感时，就是切开操作的终点，不可再深入切割。4、定点①一点法即以一个进刀点切开下位椎板上缘两侧的黄韧带的方法。定点于黄韧带肥厚间隙的下位棘突上缘，定1点。如果同时作其他棘间点，则可相应定点。此点应定点于该棘间的下位棘