AA县高血压防治医防融合试点工作方案.pdf

AA县高血压防治医防融合试点工作方案AA县高血压防治医防融合试点工作方案为全面做好我县高血压防治医防融合试点工作，根据山东省卫生和计划生育委员会《关于印发〈山东省高血压防治医防融合试点工作方案〉的通知》（鲁卫基层字[2018]14号）精神和要求，结合我县工作实际，制定本方案。一、目标任务按照高血压“三级预防”策略，以医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。二、工作内容（一）建立高血压防治医防融合工作体系。以医共体建设为基础，组织基层卫生院、县人民医院、县中医医院和县疾控中心建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确三方职责分工，确定全链条各环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。（二）做实做细做优家庭医生签约服务。在基本公共卫生服务患者健康管理要求基础上，按照技术规范要求，推进基层患者分级分层管理。认真做好高血压诊断、评估，把好高血压诊断关。开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求。对纳入管理的高血压患者科学制定血压控制目标，规范进行随访和健康管理工作。结合评估结果与需求，签约服务团队指导患者选择签约服务项目。按照“七个一标准”，做实患者签约履约服务。推广规范化高血压药物治疗方案，根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊机制。在医共体内，建立信息化管理平台，明确高血压双向转诊流程和上转、下转标准。对确需到上级医院诊治的患者，基层首诊医生应主动与上级医院联系，开通转诊绿色通道，优先安排接诊、检查和住院；对达到下转标准的患者，上级医院应及时转诊到基层卫生院进行康复治疗，并由基层卫生院将