《XX省高血压防治医防融合试点工作方案》.pdf

《XX省高血压防治医防融合试点工作方案》XX省高血压防治医防融合试点工作方案根据XXX、财政部和XXX《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2018〕18号）要求，为进一步提升基本公共卫生服务项目实施效果，经研究，确定自2018年起，在济南市槐荫区等20个县（市、区）启动高血压防治医防融合试点工作，制定本方案。一、工作目标按照高血压“三级预防”策略，以医联体、医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，在试点地区建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动高血压患者发现率、行为改变率、服药率、服药依从率、血压控制率等指标明显提升，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。二、技术依据《XX省国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》《国家基层高血压防治管理指南（2017）》《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》《高血压分级诊疗服务技术方案》《高血压分级诊疗服务中医技术方案》《中国高血压防治指南（2017年版）》《中国血压测量指南》。三、试点规模（一）试点地区。济南市槐荫区、章丘区、青岛市西海岸新区、胶州市、淄博市临淄区、枣庄市峄城区、东营市河口区、烟台市福山区、寿光市、昌乐县、邹城市、东平县、宁阳县、荣成市、莒县、沂水县、郯城县、禹城市、东阿县、无棣县。（二）机构范围。按照属地化管理原则，试点地区范围内全部基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院、疾病预防控制机构。（三）人群规模。优先在基本大众卫生服务管理1年以上或与家庭医生服务团队签约的高血压患者中展开，逐步扩大覆盖人群数量。四、任务步伐（一）建立高血压防治医防融会工作体系。试点地区卫生计生行政部门在区域医联体、医共体建设框架基础上，组织基层医疗卫生机构、二级及以上综合医院、中医医院和疾病防备控制机构建立“三位一体”的高血压防治医防融会工作体系，明确职责分工，确定全链条各个环节的技术卖力机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术合作机制，并通过平台和信息体系建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分派和流程无缝衔接。（二）推进基层高血压分级分层管理。试点地区在基本公共卫生服务高血压患者健康管理要求基础上，依托医联体、医共体资源下沉技术团队和家庭医生签约服务指导团队，按照国家有关技术规范要求，开展患者分级分层管理。根据《高血压分级诊疗服务技术方案》和《中国高血压防治指南（2017年版）》要求，认真做好高血压诊断、评估。按照《中国血压测量指南》，针对不同人群采用诊室血压为主、动态血压和家庭自测血压为辅的血压检测方式，强化继发性高血压筛查和排查，切实把好高血压诊断关。认真开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求，科学制定血压控制目标，规范进行随访。结合评估结果和需求，按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合，病情与并发症监测、风险评估相结合”的原则，指导高血压患者选择签约服务项目，按照“七个一标准”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册、传播一个家庭健康管理理念”，做实高血压患者签约履约服务。推广WHO和《国家基层高血压防治管理指南（2017）》推荐的规范化高血压药物治疗方案，针对患者血压变化特点明确个性化药物服用时间，加强用药不良反应和血压、并发症及合并疾病监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，提高患者服药依从性。（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊制度。试点地区卫生计生行政部门要按照《高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图》和《高血压分级诊疗服务技术方案》要求，明确区域内高血压双向转诊流程和上转、下转标准，基层医疗卫生机构和二级及以上综合医院、中医医院要指定科室和责任人具体负责双向转诊工作，“1+1+1”组合式签约服务模式要建立团队内双向转诊机制。建立区域双向转诊信息平台，二级及以上综合医院、中医医院和基层医疗卫生机构可直接双向转诊到指定医院、科室或医生，并通过平台共享患者诊断、治疗和健康管理信息，保证患者在上下级医疗机构诊疗信息的连续性。农村地区，在落实县、乡两级高血压双向转诊制度的基础上，根据乡村医生的能力状况，探索进一步明确乡、村两级分工，逐步建立县、乡、村三级分级管理和转诊机制。（四）优化基层服务环境和流程。乡镇卫生院、社区卫生服务中心要根据《国家基层高血压防治管理指南（