超声显像应用于产科观察胎儿并诊断胎儿疾病已有30余年的历史.pdf

超声显像应用于产科观察胎儿并诊断胎儿疾病已有30余年的历史。随着仪器技术的发展和临床经验的积累，超声影像已成为观察胎儿生长发育和检测胎儿畸形的一个不可缺少的影像诊断工具。尤其在我国卫生部《产前诊断技术管理办法》实施的一年多来，产前超声诊断得到了如火如荼的发展。从我国目前的情况来看，以下几个方面值得进一步发展和完善。一、产前超声诊断规范化和知情同意随着超声诊断技术的不断进展，人们物质生活水平和保健意识的逐渐提高，人们对胎儿畸形产前超声检查寄予无限期望，这是可以理解的。然而应该充分地认识到存在的各种客观影响因素，如胎儿畸形与疾病的多样性、仪器的局限性和依赖性、超声医师个人经验和专业知识的有限性、再加上胎儿和母体方面诸多因素的不稳定性，都会影响胎儿畸形的产前检出。目前我国缺乏一套产科超声检查的全国性规范性文件，我国的胎儿畸形产前超声检出率也存在较大的差别。根据国内外的经验和文献报道，我们认为对产前超声诊断予以规范以及让孕妇和家属获得知情同意是提高产前超声诊断率和降低医疗风险的重要措施。(一)、产前超声诊断规范化每个国家根据自己国家的情况，可以有不同的产科超声检查规范和原则。美国将产科超声检查分为常规超声检查和以检测胎儿畸形为目的超声检查（targetedimagingforfetalanomalies，TIFFA）。近年，美国超声医学研究所（AmericanInstituteofUltrasoundinMedicineAIUM）明确将产科超声分为早孕期超声检查、中晚孕期常规标准（standard）超声检查、有限(limited)超声检查及怀疑有胎儿畸形时的专门(specialized)超声检查等4种。当常规或标准超声检查怀疑有异常，或胎儿畸形高危孕妇，进行TIFFA或专门(specialized)检查。澳大利亚将其分为早期、中期和晚期检查，每个时期均有详细具体的要求。另有将产科超声分为两个时间段做特殊要求。有些则分为早期超声检查（包括11-14周颈部透明层检查）、胎儿畸形检查（18-24周）、胎儿生长发育检查、胎儿超声心动图检查等。每种超声检查的内容是不同的，检查医生让病人了解这些不同和特点以及超声检查的局限性，且报告内容也明显不一样。我国人口多、区域广、城乡医疗差别大，产前超声检查具体时间、内容、仪器、医师要求、收费标准、报告书写、超声检查提示等，没有可遵循的国家规范与原则，胎儿畸形产前检出率相差很大，检查结果“正常”的可信度明显不同。卫生部出台了《产前诊断技术管理办法》对产前诊断进行规范管理，包括对产科超声检查人员和机构进行严格的规定。根据目前我国具体情况和临床要求以及我们的实践经验，我们认为中晚孕超声检查可分为四个层次或级别来加以规范：第一层次——一般产科超声检查。主要对胎儿进行大致的生长发育评估。检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测量，判断胎儿是否存活，胎盘位置、胎位及羊水情况等，这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的超声检查，但对产科临床仍能提供一些有意义的诊断信息。适合于条件较差的基层医院或条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇。第二层次——常规产科超声检查。除要求要完成第一个层次的检查内容外，还应对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。第三个层次——系统胎儿超声检查。此种检查要求较高，对超声医师、仪器设备、检查所需的时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求。胎儿解剖结构检查得更为细致详尽。第四个层次——针对性超声检查（包括胎儿超声心动图检查），此种检查通常要在前三种检查的基础上才开展，针对某一特殊要求或目的进行详细检查。胎儿超声心动图检查属此范畴。(二)、产前超声诊断知情同意与报告书写由于产科超声检查的级别不同，目的不同，收费不同，要求和内容也不同。作为超声医师，有必要在检查前让患者对本次检查的目的和内容、超声的局限性以及一些注意事项有一个起码的了解，应让患者获得“知情同意书”（详见附录），这样既可加强医患之间的沟通，让患者有所选择，也可减少不必要的误会与纠纷，检查医师耐心地根据自己的实际情况，明确告诉患者能做到哪种类型的检查，在患者理解并接受的情况下，再按规定的内容进行认真细致检查和观察。也可让医师自己有个明确的目的。既然检查内容不同，那么报告书写一定强调要实事求是，能看什么，看到什么，未看到什么，均应该按照每个级别的超声检查内容要求作详细记录，要求要观察的内容却因某种原因而显示不清或不能做出判断时，应在报告中明确说明，明确告诉孕妇。比如，这次