微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床进展.pdf

微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床进展股骨粗隆间骨折是骨科的优势病种，微创内固定是目前首选。微创治疗手段包括钉板系统的微创化和髓内固定系统两种，髓内固定系统形成独立的治疗和评价体系。目前改进的PFNA-Ⅱ有广泛的使用，临床在重视分型治疗和分级治疗结合的同时，早期整体模式和程序化模式结合有良好的疗效。本文综述了股骨粗隆间骨折的临床现状和最新进展，主要是微创内固定的方向进行探讨，为该病的治疗明确理论依据。股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，其与股骨颈骨折与股骨头骨折统归于股骨近端骨折、髋部骨折、髋部外科[1-3]，但股骨近端骨折存在缺血性坏死、髋内翻畸形、骨折不愈合等晚期并发症[4]。随着医学的不断精细化发展，微创内固定成为该病的主要治疗方式。关于股骨粗隆间骨折及其亚型不同年龄组的研究越来越多，形成流行病学、发病机制、材料力学与操作技术研究、围术期分级治疗与管理、合并症和并发症应对策略、程序化流程与指标评价等独立的治疗体系[5-10]。1股骨粗隆间骨折的流行病学和损伤机制股骨粗隆间骨折占髋部骨折65%[11]，发病率与年龄、性别、种族和国家相关，年龄大于80岁发生率更高，女性高于男性。由于人预期寿命的延长，到2050年粗隆间骨折的发病率将是现在的两倍。股骨近端骨折流行病学表现为交通事故伤害、工伤事故等高能量损伤趋于下降[12]，低能量损伤导致以老年人群为主骨质疏松性骨折明显上升。年轻患者通常由高能量损伤引起，如摩托车车祸和高处跌落伤，这些患者经常合并颅脑、颈椎和胸腹部的损伤。老年粗隆间骨折受伤原因多数是摔伤，年龄大容易摔倒的相关因素有视力弱、肌力降低、血压不稳定、反应力低、血管疾病、骨与关节疾病。摔倒后有四个因素决定是否存在骨折：（1）摔倒的方向是髋部或接近髋部的部位着地；（2）保护反射必定不能减少摔倒的能量到一定程度；（3）髋部软组织不能吸收足够的能量；（4）髋部骨的力量不足。龚伟华等[2]提出年龄、颈干角、前倾角的增加与股骨粗隆间骨折发生率成正相关而与股骨颈骨折发生率成负相关。与其他骨折相比，解剖结构特殊，发生骨折的剪力大，骨折部位血供破坏严重，严重影响生活和健康。另外高龄发病除了骨质疏松之外，经常合并多种慢性内科病，难以耐受手术，长期卧床发生直接危及生命的肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。目前股骨粗隆间骨折各年龄组都要求减少手术创伤、早期良好复位并坚强内固定、允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节功能，提高生活质量。2不稳定性股骨粗隆间骨折的分型股骨粗隆间骨折分型较多，张英泽[13]参照近5年文献报道主要有Evans分型、Evans-Jensen分型、AO/OTA分型。Evans首先提出稳定型和不稳定型，稳定型骨折包括无移位型顺转子间骨折（Ⅰ型）和顺转子间骨折并小转子骨折轻度移位，复位满足支撑内侧皮质（Ⅱ型）；不稳定型骨折包括小转子粉碎不能复位，无法满足支撑内侧皮可质（Ⅲ型），Ⅲ型结合大转子骨折（Ⅳ型），逆转子间骨折（Ⅴ型）。主要强调小转子骨折能否复位重建内侧皮质连续性并支撑应力传导。王岩[14]沿用Evans分型，分顺转子间骨折（Ⅰ型）和逆转子间骨折（Ⅱ型）。Ⅰ型又分4亚型，分别是骨折无移位（Ⅰa）、小转子可复位（Ⅰb）、小转子不可复位（Ⅰc）、小转子合并大转子骨折（Ⅰd）。Jensen和Michaelsen对Evans分型进行改良，按照骨折两部分（Ⅰ型）、三部分（Ⅱ型）、四部分（Ⅲ型）分型，Ⅰ型分无移位型（Ⅰa）和移位型（Ⅰb）；Ⅱ型分大转子分离（Ⅱa）和小转子分离（Ⅱb）；Ⅲ型累及大转子和小转子。Boyd-Griffin注意到X线冠状面阅片的局限性，提出冠状面、矢状位、水平面的分型思维，他们认为转子间线矢状位单一骨折為Ⅰ型；矢状位转子间线骨折合并冠状面粉碎骨折为Ⅱ型；小转子水平面的粉碎骨折为Ⅲ型；大于等于两个平面上延伸股骨干近端骨折为Ⅳ型。1990年Muller借鉴转子间骨折分型医学史采用3亚型9分类的OTA法。该分型可视为Evans分型、Evans-Jensen分型以及Boyd-Griffin分型衍生，以骨折断端三维观更精细提供部位发病的可能，单纯以骨折图像看比较繁琐。但笔者以髂股韧带内侧歧、外侧歧及其配布的损害解释AO骨折分型，感觉容易记忆。A1型是冠状面内收应力致骨折，以转子间线为基础将骨折分3型：A1.1转子间线骨折是双歧止点近端骨折；A1.2转子间线发生骨折线内收并切割大转子是外侧歧及配布损害，A1.3转子间线发生骨折线外展切割小转子是内侧歧损害。A2型是冠状面外展应力致骨折，包括A2.1髂股韧带内侧歧及配布损害不失稳、A2.2髂股韧带内侧歧及配布损伤并部分失稳、A2.3髂股韧带内侧歧及配布损害为主内外侧完全损害并完全失稳。A3型是股骨粗隆轴状位外旋应力致骨折，A3.1髂股韧带内外侧歧