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微创内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床进展

股骨粗隆间骨折是骨科的优势病种，微创内固定是目前首选。微创治疗手
段包括钉板系统的微创化和髓内固定系统两种，髓内固定系统形成独立的治疗和
评价体系。目前改进的PFNA-Ⅱ有广泛的使用，临床在重视分型治疗和分级治
疗结合的同时，早期整体模式和程序化模式结合有良好的疗效。本文综述了股骨
粗隆间骨折的临床现状和最新进展，主要是微创内固定的方向进行探讨，为该病
的治疗明确理论依据。

股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，其与股骨颈骨折与股骨头骨折统归于
股骨近端骨折、髋部骨折、髋部外科[1-3]，但股骨近端骨折存在缺血性坏死、髋
内翻畸形、骨折不愈合等晚期并发症[4]。随着医学的不断精细化发展，微创内
固定成为该病的主要治疗方式。关于股骨粗隆间骨折及其亚型不同年龄组的研究
越来越多，形成流行病学、发病机制、材料力学与操作技术研究、围术期分级治
疗与管理、合并症和并发症应对策略、程序化流程与指标评价等独立的治疗体系
[5-10]。

1股骨粗隆间骨折的流行病学和损伤机制

股骨粗隆间骨折占髋部骨折65%[11]，发病率与年龄、性别、种族和国家相
关，年龄大于80岁发生率更高，女性高于男性。由于人预期寿命的延长，到2050
年粗隆间骨折的发病率将是现在的两倍。股骨近端骨折流行病学表现为交通事故
伤害、工伤事故等高能量损伤趋于下降[12]，低能量损伤导致以老年人群为主骨
质疏松性骨折明显上升。年轻患者通常由高能量损伤引起，如摩托车车祸和高处
跌落伤，这些患者经常合并颅脑、颈椎和胸腹部的损伤。老年粗隆间骨折受伤原
因多数是摔伤，年龄大容易摔倒的相关因素有视力弱、肌力降低、血压不稳定、
反应力低、血管疾病、骨与关节疾病。摔倒后有四个因素决定是否存在骨折：（1）
摔倒的方向是髋部或接近髋部的部位着地；（2）保护反射必定不能减少摔倒的能
量到一定程度；（3）髋部软组织不能吸收足够的能量；（4）髋部骨的力量不足。
龚伟华等[2]提出年龄、颈干角、前倾角的增加与股骨粗隆间骨折发生率成正相
关而与股骨颈骨折发生率成负相关。与其他骨折相比，解剖结构特殊，发生骨折
的剪力大，骨折部位血供破坏严重，严重影响生活和健康。另外高龄发病除了骨
质疏松之外，经常合并多种慢性内科病，难以耐受手术，长期卧床发生直接危及
生命的肺部感染、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。目前股骨粗隆间骨
折各年龄组都要求减少手术创伤、早期良好复位并坚强内固定、允许患者尽早离
床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节功能，提高生活质量。

2不稳定性股骨粗隆间骨折的分型

股骨粗隆间骨折分型较多，张英泽[13]参照近5年文献报道主要有Evans分
型、Evans-Jensen分型、AO/OTA分型。Evans首先提出稳定型和不稳定型，稳
定型骨折包括无移位型顺转子间骨折（Ⅰ型）和顺转子间骨折并小转子骨折轻度
移位，复位满足支撑内侧皮质（Ⅱ型）；不稳定型骨折包括小转子粉碎不能复位，

无法满足支撑内侧皮可质（Ⅲ型），Ⅲ型结合大转子骨折（Ⅳ型），逆转子间骨折
（Ⅴ型）。主要强调小转子骨折能否复位重建内侧皮质连续性并支撑应力传导。
王岩[14]沿用Evans分型，分顺转子间骨折（Ⅰ型）和逆转子间骨折（Ⅱ型）。
Ⅰ型又分4亚型，分别是骨折无移位（Ⅰa）、小转子可复位（Ⅰb）、小转子不可
复位（Ⅰc）、小转子合并大转子骨折（Ⅰd）。Jensen和Michaelsen对Evans分型
进行改良，按照骨折两部分（Ⅰ型）、三部分（Ⅱ型）、四部分（Ⅲ型）分型，Ⅰ
型分无移位型（Ⅰa）和移位型（Ⅰb）；Ⅱ型分大转子分离（Ⅱa）和小转子分离
（Ⅱb）；Ⅲ型累及大转子和小转子。Boyd-Griffin注意到X线冠状面阅片的局限
性，提出冠状面、矢状位、水平面的分型思维，他们认为转子间线矢状位单一骨
折為Ⅰ型；矢状位转子间线骨折合并冠状面粉碎骨折为Ⅱ型；小转子水平面的粉
碎骨折为Ⅲ型；大于等于两个平面上延伸股骨干近端骨折为Ⅳ型。1990年Muller
借鉴转子间骨折分型医学史采用3亚型9分类的OTA法。该分型可视为Evans
分型、Evans-Jensen分型以及Boyd-Griffin分型衍生，以骨折断端三维观更精细
提供部位发病的可能，单纯以骨折图像看比较繁琐。但笔者以髂股韧带内侧歧、
外侧歧及其配布的损害解释AO骨折分型，感觉容易记忆。A1型是冠状面内收
应力致骨折，以转子间线为基础将骨折分3型：A1.1转子间线骨折是双歧止点
近端骨折；A1.2转子间线发生骨折线内收并切割大转子是外侧歧及配布损害，
A1.3转子间线发生骨折线外展切割小转子是内侧歧损害。A2型是冠状面外展应
力致骨折，包括A2.1髂股韧带内侧歧及配布损害不失稳、A2.2髂股韧带内侧歧
及配布损伤并