中医内科学——积聚.pdf

中医内科学——积聚--中医内科学——积聚一、概念正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。二、病因病机1.情志抑郁，气滞血瘀2.饮食内伤，酿生痰浊3.邪毒稽留，交结阻滞4.它病转归，日久成积三、诊断要点1.积证：以腹部扪及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。2.聚证：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。3.影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。四、鉴别诊断1.痞满相同点：病因：七情失和、情志抑郁而致。病机：气滞痰阻。表现：均可出现胀满之症。不同点：痞满：症状：以自觉脘腹部痞塞胀满，外无形可见，无包块可及。病位：主要在胃。积聚：症状：除胀满外，聚证发时有形可视，积证扪之有物可及之。病位：重在肝脾。2.鼓胀相同点：病因：七情抑郁、酒食所伤而致。中医内科学——积聚--中医内科学——积聚--病机：气滞血瘀。病位：可同在肝脾。表现：胀满、疼痛、包块等临床表现。不同点：鼓胀：症状：以肚腹胀大、脉络暴露为临床特征。病机：变化腹有水饮内停。积聚：症状：腹内结块，或账或痛。病机：气滞、血瘀、痰凝。预后：腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。五、辨证要点1.明辨积聚之异2.详察积块部位积块见于胃脘者，多提示病在于胃；积块见于胁下，多提示病位于肝，或在脾；积块见于小腹、少腹者，多提示病位于肠或妇科病变。3.辨积证初、中、末三期初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤，邪盛已极，表现积块明显，按之坚硬。六、治疗原则治疗中应遵循《素问·至真要大论》，“坚者削之”、“结者散之”、“留者攻之”、“逸者行之”、“衰者补之”基本大法。聚证——病在气分，故重在调气，疏肝理气，行气消聚为其常法；积证——病在血分，故重在理血，活血化瘀，散结软坚乃其常规。积证初期重在攻邪，中期宜攻补兼施，末期则重在培补元气。积聚证的治疗，重在处理好攻补的关系。《素问·六元正纪大论》所言“大积大聚，其可犯者，衰其大半而止”，因攻伐之药，每易伤及气血，虽能取效于一时，然终至正虚邪盛，故于遣药制方须谨记治实当顾其虚，补虚勿忘其实之法则。七、分证论治中医内科学——积聚--中医内科学——积聚--聚证1.肝气郁滞主症：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏。可兼见脘胁之间时或不适。舌质淡红，苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，行气消聚。方药：发作时以木香顺气散加减，缓解时以逍遥散化裁。木香顺气散适用于气机郁滞、寒湿中阻证。木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草——行气温中，散寒燥湿；青皮、乌药、香附、桂心——疏肝解郁，温经散寒；川芎——以行血中之气；枳壳——宽中以利滞气之下行。2.食滞痰阻主症：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧。兼见便秘纳呆，脘闷不舒。舌苔腻，脉弦滑。治法：行气化痰，导滞通腑。方药：六磨汤。大黄、枳实、槟榔——导滞行气，推陈出新；沉香、木香、乌药——疏利气机，引气下行。积证1.气滞血阻主症：积块软而不坚，固着不移。或可兼见胀、痛并见，或口苦，脘痞。舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑，脉弦。治法：理气活血，通络消积。方药：金铃子散合失笑散。川楝子——行气舒肝；玄胡索——行气活血；五灵脂——通利血脉；蒲黄——活血祛瘀。用金铃子散以行气，取失笑散以活血，气畅血通，积块得消，疼痛自止。中医内科学——积聚--中医内科学——积聚--2.瘀血内结主症：腹部肿块明显，硬痛不移。可兼见面暗消瘦，纳减，乏力，或见女子不月、男子阳痿。舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白，脉弦细涩。治法：祛瘀软坚，调理脾胃。方药：膈下逐瘀汤为主，间服六君子汤。当归、川芎、红花、赤芍、五灵脂、丹皮——活血化瘀；乌药、元胡、香附、枳壳——行气止痛；甘草——和中缓急。其间可选服六君子汤以调理脾胃，以顾护后天之本。3.正虚瘀结主症：积块坚硬，疼痛加剧。或兼见面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便血、衄血。舌质淡紫，无苔，脉细数或弦细。治法：大补气血，化瘀散结。方药：八珍汤合化积丸。熟地、当归、白芍、川芎——养血活血；人参、茯苓、白术、甘草——益气健脾；三棱、莪术、苏木、五灵脂——活血化瘀；阿魏、浮海石、瓦楞子、雄黄——化痰软坚；香附、槟榔——疏肝理气。中医内科学——积聚--