新冠疫苗接种知情同意书.pdf

新型冠状病毒疫苗接种知情同意书【疾病介绍】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，C0VID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。【疫苗介绍】当前获批了附条件上市或者获准了紧急使用的苗有三种灭活疫苗、一种腺病毒载体疫苗、一种重组蛋白疫苗。【疫苗作用】接种新型冠状病毒疫苗可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等（具体详见疫苗说明书）。如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，可按程序进行相关补偿。【注意事项】1、接种后留观30分钟，无任何不适方可离开接种现场。2、未按照疫苗说明书程序完成接种者，建议尽早接种。免疫程序无需重新开始,补种完成相应剂次即可。3、现阶段暂不推荐加强免疫。暂不推荐与其他疫苗同时接种。4、现阶段建议用同一个疫苗产品完成接种。如遇疫苗无法继续供应、受种者异地接种等特殊情况，无法用同一个疫苗产品完成接种时，可以采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。5、在疫苗接种前无需开展新冠病毒核酸及抗体检测；接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。6、如接种后出现不适应及时就医，并报告接种单位。7、与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。受种者姓名：性别：出生日期：年—月—日以下问题可以帮助受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是二并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，可要求医务人员说明。请您在相应栏目上进行选择（用打表示），并在签名处签字确认。健康状况是或否备注1、近几天有发热、腹泻等不舒服吗？是口否口2、是否对食物、药物等过敏？是口否口3、是否对疫苗成分过敏或者曾经在接种疫苗后出现过严重反应？是口否口4、是否有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？是口否口5、是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？是口否口6、在过去三个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗是口否口肿瘤药物，或进行过放射性治疗？7、有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、是口否口代谢性疾病（如糖尿病）或血液系统疾病吗？8、在过去一年内，是否接受过输血或血液制品或使用过免疫球蛋是口否口白？9、在过去一个月内是否接种过减毒活疫苗？是口否口10、是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅问育龄妇女）是口否口11.其他：_____________________是口否口医学建议：1.建议接种口；2.推迟接种口；3.不宜接种口。对不宜接种者，具体建议医疗卫生人员签名：日期：年月日本人或受种者监护人已接受健康询问，同意医学建议。受种者/监护人签名：日期：年月日监护人与受种者的关系：。母亲。父亲。其他（请注明）_________________________________________________（**市疾病预防控制中心监制）新冠疫苗（Vero细胞）接种知情同意书【疾病简介】新冠作为急性呼吸道传染病已纳入《传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播，人体感染新冠后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，该病毒致死率约为2%-4虬人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。【疫苗介绍】该疫苗为灭活疫苗，上臂三角肌肌内注射，产品规格为0.5ml/支（瓶）接种新冠灭活疫苗（Vero细胞）可激机体产生抗新冠的免疫力，用于预防新冠感染所致的疾病。**省新冠疫情防控工作领导小组依据《疫苗管理法》，决定实施本疫苗的紧急接种。【接种对象】18-59岁的重点保障对象【免疫程序】接种2剂次，间隔14-28天，推荐间隔28天每次接种剂量为0.5ml【不良反应】全身不良反应：常见：乏力、发热、肌痛、腹泻、恶心、头痛偶见：呕吐、下腹痛、腹胀、头晕、咳嗽、食欲减退、超敏反应、血压升高：局部不良反应：十分常见:疼痛偶见：局部变色、肿胀、瘙痒、红斑、局部感觉减退、硬结。【禁忌】1、已知对本疫苗任何一种成分过敏者。2、发热、急性疾病期患者