医嘱书写规则.pdf

..医嘱书写管理一、医嘱和医嘱单的书写容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师亲自填写，如实习医生填写需代教教师批准审查前方可有效。〔一〕医嘱容及起始、停顿时间应当由医师书写。〔二〕医嘱容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个容，并注明下达时间，应当具体到分钟。〔三〕医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红笔在医嘱第二个字上重叠书写“取消〞字样并签名。〔四〕一般情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医生核对无误前方能执行。抢救完毕后,医师应当即刻据实补记医嘱。〔五〕医嘱单种类：1.长期医嘱－－指两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停顿时间后即失效。2.临时医嘱－－指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单容包括医嘱时间、临时医嘱容、医师签名、执行时间、护士签名等。3.备用医嘱－－又叫"预测医嘱"，依病情需要，分长期备用医嘱〔prn医嘱〕和临时备用医嘱〔sos医嘱〕。长期备.v...用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停顿时间前方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间有效，过期尚未执行那么失效。〔六〕医嘱书写顺序：1.长期医嘱：第一项护理常规，如科护理，儿科护理第二项护理级别，如一级护理，二级护理第三项饮食，如普食，半流食第四项病重病危，如一般疾病不用写第五项卧位，如半卧位，绝对卧床第六项特殊处理，如测Bp、R、P半小时一次，雾化吸入第七项各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。2.临时医嘱：按处理的时间顺序书写。长期医嘱容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。〔七〕医嘱单书写要求1.医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；假设只余下剂量和时间，那么与未尾排齐写于第二行。同一患者假设有数条医嘱，且时间一样，只需第一行及最后一行写明时间，余项用直线连.v...接。2.同一患者假设有数条医嘱，且时间一样，签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，余项用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。3.长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停顿时间后即失效。一般宜在上午10时前可开出，然后集中处理，如转科、手术、出院、死亡，其医嘱那么自动停顿。4.临时医嘱：有效时间24小时以。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。除术前准备第一项医嘱，例如“明日上午8时在硬膜外麻醉下行阑尾切除术〞外，均应写明具体执行时间。5.药名用英文、中文、不许用化学分子式，6.可用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写，并标明剂型。7.液体必须写浓度，合剂不用写浓度。8.液体以毫升〔ml〕表示，固体以克〔g〕或毫克〔mg〕、微克〔ug〕表示。以克为单位时，单位克可以省略。9.药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。10.静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次.v...顺序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。11.凡试敏药物，应记录在临时医嘱单上，医生在药物后画以蓝色括号，试敏后由操作者等两人判定结果，用红色"＋"－"号记录在“〔〕〞中，表示"过敏"不过敏"。两人笔签全名。表示方法：协助判断者/操作者。12.取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记"取消"字样。13.手术、分娩、转科医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑〔碳素〕墨水笔标明“手术后医嘱〞“转科医嘱〞、，在日期时间栏写明当天日期时间。14.长期医嘱单超过三应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。二、医嘱的书写格式〔一〕长期医嘱工程容备注护理常规整形外科护理常规科护理常规普通外科护理常规心外科护理常规昏迷护理常规.v...“假体隆乳术后〞护理常规静脉复合麻醉后护理护理级别特别护理I级护理II级护理III级护理*病危或病重通知告病重告病危*隔离种类呼吸道隔离眼、鼻、口腔护理〔皮肤护理〕床边隔离饮食种类普食流质饮食半流质饮食或半流食禁食麻醉清醒6h后改半流质饮食低盐饮食糖尿病饮食鼻饲流质饮食高蛋白饮食低盐、高蛋白饮食半流质、高蛋白饮食.v...*是否留陪：留陪一人体位要求：平卧位半卧位抬高患肢特殊检查和治疗：测TRPBP，每小时一次持续低流量吸氧记24h出入量限制水入量〔<1500毫升/日〕吸痰必要时鼻导管吸氧3~5升/分钟测血压、脉搏、呼吸及体温1次/2小时留置导尿管留置导