医嘱书写规则.doc

1医嘱誊写医嘱誊写管理一、医嘱跟医嘱单的誊写内容医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令为病人制定各种诊疗的具体方法医嘱单必需经治医师亲自填写照训练大年夜夫填写需代教老师赞同查察后方可有效。〔一〕医嘱内容及肇端、停登时辰应当由医师誊写。〔二〕医嘱内容应当准确、明晰每项医嘱应当只包括一个内容并注明下达时辰应当具体到分钟。〔三〕医嘱不得涂改需要吊销时应当应用红笔在医嘱第二个字上重叠誊写“吊销〞字样并签名。〔四〕一般情况下医师不得下举动医嘱。因挽救急危重患者或手术时需要下达举动医嘱时护士应当复诵一遍经大年夜夫核对无误后方能实行。援救终了后〔五〕医嘱单种类：医师该破破即据实补记医嘱。1、暂时医嘱－－指两次以上的活期医嘱有效时辰在24小时以上医师注明停登时辰后即失效。2、暂时医嘱－－指一次完成的医嘱诊断性的一次检查、处置、暂时用药有效时辰在24小时内。暂时医嘱单内容包括医嘱时辰、暂时医嘱内容、医师签名、实行时辰、护士签名等。3、备用医嘱－－又叫"猜想医嘱"依病情需要分暂时备用医嘱〔prn医嘱〕跟暂时备用医嘱〔sos医嘱〕。暂时备用医嘱有效时辰在24小时以上需由医师注明停登时辰后方为失效。暂时备用医嘱仅在规那么的时辰内有效过期髦未实行那么失效。〔六〕医嘱誊写次第：1、暂时医嘱：第一项第二项第三项第四项第五项第六项第七项护理常规如内科护理儿科护理护理级不如一级护理二级护理饮食如普食半流食病宿疾危如一般疾病不必写卧位如半卧位绝对卧床专门处置如测Bp、R、P半小时一次雾化吸入各种药物按静脉、肌肉、口服次第誊写。2、暂时医嘱：按处置的时辰次第誊写。暂时医嘱内容的次第为：护理常规护理级不病危或病重隔绝种类饮食种类体位各种检查跟治疗药物名称、剂量跟用法。〔七〕医嘱单誊写恳求⑴、医嘱应紧靠日期线誊写不得空格各行对齐；一行不足另起一行时前面应空一格；假定只余下剂量跟时辰那么与未尾排齐写于第二行。需第一行及最后一行写明时辰余项用直线连接。一致患者假定有数条医嘱且时辰一样只⑵、一致患者假定有数条医嘱且时辰一样签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名余项用直线连接；暂时医嘱实行后实行者必需签名并注明实行时辰。⑶、暂时医嘱：有效时辰24小时以上医师注明停登时辰后即失效。一般宜在上午10时前可开出然后汇合处置如转科、手术、出院、去世亡其医嘱那么自动停顿。⑷、暂时医嘱：有效时辰24小时以内。暂时医嘱是医师按照病情随时决定的一次性治疗或援救医嘱包括出院带药。暂时医嘱只限实行一次包括内服药、注射剂、术前用药、专门治疗、检查跟皮试等。除术前准备第一项医嘱比如“明日上午切除术〞外均应写明具体实行时辰。8时在硬膜外麻醉下行阑尾⑸、药名用英文、中文、不许用化学分子式⑹、可用全药名或规那么的缩写药名弗成用自编药名缩写并说明剂型。⑺、液体必需写浓度合剂不必写浓度。⑻、液体以毫升〔ml〕表现固体以克〔g〕或毫克〔mg〕、微克〔ug〕表现。以克为单位时单位克可以省略。⑼、药物名称、剂量、单位、用法的字体要不合即用英文都用英文用中文都用中文不能中英文混淆应用。⑽、静脉给药数药并用时先写溶药的溶剂名后按主次次第排写药名。用法另起一行并注明滴数。⑾、凡试敏药物应记录在暂时医嘱单上大年夜夫在药物后画以蓝色括号试敏后由把持者等两人判定结果用白色"＋""－"号记录在“〔〕〞中表现"过敏""只是敏"。两人笔签全名。表现方法：协助揣摸者/把持者。⑿、吊销医嘱在医嘱实行时辰栏里以白色标志"吊销"字样。⒀、手术、分娩、转科医嘱时应在最后一项医嘱下面用红笔划线表现平常医嘱一律撤消；线下正中用蓝黑〔碳素〕墨水笔说明“手术后医嘱〞天日期时辰。“转科医嘱〞、在日期时辰栏内写明当⒁、暂时医嘱单逾越三张应及时拾掇。重整医嘱应誊写有效的暂时医嘱及原医嘱肇端日期跟时辰医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。二、医嘱的誊写格式〔一〕暂时医嘱工程内容备注护理常规整形内科护理常规内科护理常规一般内科护理常规心内科护理常规清醒护理常规“假体隆乳术后〞静脉复合麻醉后护理护理常规护理级不特不护理I级护理II级护理III级护理*病危或病重通知*隔绝种类告病重告病危呼吸道隔绝眼、鼻、口腔护理〔皮肤护理〕床边隔绝饮食种类普食流质饮食半流质饮食或半流食禁食麻醉清醒6h后改半流质饮食低盐饮食糖尿病饮食鼻饲流质饮食高蛋白饮食低盐、高蛋白饮食半流质、高蛋白饮食*是否留陪：留陪一人体位恳求：平卧位半卧位抬高患肢*专门检查跟治疗：测TRPBP每小时一次接着低流量吸氧记24h进出量限制水入量〔<1500毫升/日〕吸痰需要时鼻导管吸氧3~5升/分钟测血压、脉搏、呼吸及体温留置导尿管1次/2小时留置导尿管接负压瓶留置镇痛泵留置胃管接负压瓶*药物名称、剂量跟用法先开口服用药后开注射用药InjInjN.S500mlPenicillini640万uivdrip60g