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循证医学高血压证据举例--首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们知道过去有很多的大型的关于高血压方面的研究，还有糖尿病等，比如ALLHAT、ELSA、VALUE、HOPE、STONE、ACCOMPLISH等等，这么多研究里面，它到底给我们些什么启示，这里面肯定很多研究里面都是分属用不同的药品做的，那么它背后肯定是这个药品所在的医药公司的资助，在这里面是否带有什么一些，倾向性的东西呢，就不得而知了。到2009年ACC会议的时候，你看现在到了2012年了，还有2011年，去年我们有很多东西，你看还有心衰方面的研究，还有抗栓抗凝等等这些东西的研究，我们陆续出了很多很多的这种证据，大家有机会可以去看看原始的文献。但是就是说，我是想说的是我们有些困惑，比如说ACCOMPLISH试验结果动摇了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的首选地位。我们过去说利尿剂很安全，可以在所谓的一线的降压药里面使用，但是ACCOMPLISH试验结果动摇了这个利尿剂在高血压治疗中的首选地位。ONTARGET试验结果刚把ARB的地位提高了，还有一个TRASCEND和PROFESS试验是对ARB类药物的在心血管病防治中的作用提出了质疑，CCB和ACEI的地位则因此得到了进一步的稳定。就是现在谈的CCB和ACEI。而ADVANCE和ACCORD试验结果的发现，发布更是在心血管病和糖尿病治疗界激起了震动，它认为强化降糖无益甚至有害等等，这些证据有时候会研究，有时候会强化的，有时候会出现矛盾等等，那么如何看待这些临床研究得出的结果不一样呢？CHARM这个替代试验里，它是拿的这个坎地沙坦跟安慰剂比较，首先从降压来讲，它肯定比安慰剂所降低血压降的比较明显，但是却发现它的心肌梗塞却增加了35%，这就让人们怀疑肯定坎地沙坦对心肌梗塞不利。SCOPE试验呢，跟安慰剂相比较呢，坎地沙坦的致命性和非致命性的心肌梗塞都增加10%。但这两个试验就证明就是说坎地沙坦能够增加心肌梗塞的风险，它是ARB。所以有时候有些厂家鱼目混珠。比如说在这个LIFE试验里面，这个氯沙坦组比阿替洛尔组减小了脉压，就减小脉压来讲是非常好的，他们两组血压相差只循证医学高血压证据举例--循证医学高血压证据举例--有，但是呢这里的ARB并没有减少心肌梗。这也好像告诉我们氯沙坦对减少心肌梗塞好像也是没有益处。RENAAL试验显示，在糖尿病肾病患者中氯沙坦有保护肾脏的作用，但未降低心血管死亡率，而30%的患者死于心血管事件。就是糖尿病到晚期最后的可能他大部分都是以心血管病而死，这几个试验似乎给我们说，坎地沙坦和氯沙坦我们不能就是说，所有的ARB对心肌梗塞就没有作用。因为像比如洁沙坦等等，它们其他的试验相应证明，ARB能够减少心衰，能够减少心脏病的发作。所以会得出一个矛盾的结论。比如说INSIGHT试验，2000年公布的结果，这个INSIGHT是一项在欧洲进行的双盲、随机、多中心的临床试验，该研究对6321例高危高血压患者进行为期四年的随访比较，就是为了，它的研究药物是硝苯地平控释片与利尿剂的疗效。而结果显示，硝苯地平控释片每天一次，与常规抗高血压的一线药一样可以获得平稳持续的血压控制，且避免了短效CCB所导致的交感神经激活的风险。心血管的风险事件降低了35%。但是有一项荟萃研究分析，发现这个并不是所有的CCB都符合降压带来的使得心脏获益的规律的。在这个右上角这个黄色的区域，它把INSIGHTS和ACTION都印在上了上面，这好像似乎说明，这两个试验用的这个药来讲，就是硝苯地平控释片来讲，并没有给心脏带来益处。这是为了说明这个问题。ACTION试验研究，它的结果表明，与对照组比较，硝苯地平控释片，安全性良好，一级终点试验，就是全因死亡和心梗并不增加，且致残性卒中发生率下降，虽然有效性的一级终点与对照组没有显著差异，但二级终点中顽固的心绞痛、心衰，致残性的卒中等等，或者冠脉造影，及冠脉旁路移植均减少，其中冠状动脉造影减少18%，结论，CCB硝苯地平控释片与安慰剂相比，对标准治疗的稳定性心绞痛患者是安全的，但对血压正常的患者没有进一步获益，仅对血压高的患者是获益的。于是人们想是不是它的降压的益处是，这个，它带来的益处是不是应该是它降压本身带来的益处呢？而且ACTION试验证明硝苯地平控释片降低血压的时候显著增加了心率。因为静息心率的增快是心血管死亡的独立危险因素和预测因子。循证医学高血压证据举例--循证医学高血压证据举例--在冠心病二级预防研究中，ACTION试验中，它也是用硝苯地平控释片，未减少死亡及心肌梗塞，这似乎提示我们硝苯地平控释片，不能够减少心肌梗塞或不能减少其死亡率，好像是这个意思。但是在日本多中心心科研究中心做这个试验观察呢，硝苯地平控释片和血管紧张素转换酶抑制剂对伴有高血压的冠心病控制新血管事件发生率的影响，它说硝苯地平控