急性心梗溶栓指南1.pdf

时间：二O二一年七月二十九日急性心肌梗塞溶栓疗法指南之阿布丰王创作时间：二O二一年七月二十九日一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管获得早期、充沛、继续再开通.二、选择对象的条件1.继续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解.2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV.3.发病≤6小时者.4.若患者来院时已是发病后6～12小时,心电图ST段抬高明显陪伴或不陪伴严重胸痛者仍可溶栓.5.年龄≤70岁.70岁以上的高龄AMI患者,应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择.三、禁忌证1.两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等),做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者.2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日3.高度怀疑有夹层动脉瘤者.4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史,>6小时至半年内有缺血性脑卒中(包括TIA)史.5.有出血性视网膜病史.6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者.7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者.四、溶栓步伐溶栓前检查血惯例、血小板计数、出凝血时间及血型.(一)即刻口服水溶性阿司匹林0.15～0.3g,以后每日0.15～0.3g,3～5日后改服50～150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林.(二)静脉用药种类及方法1.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入.尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,继续3～5天.2.链激酶(SK)或重组链激酶(rSK):150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入.3.重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA):用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注.同时按下述方法应用rt-PA:(1)国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg(不超越50mg)30分钟内静脉滴注,随后0.5mg/kg(不超越35mg)60分时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日钟内静脉滴注.总量≤100mg.(2)近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注.总量为50mg.rt-PA滴毕后应用肝素每小时700～1000U,静脉滴注48小时,监测APTT维持,在60～80秒,以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,继续3～5天.五、监测项目(一)临床监测项目1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的水平,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象.2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图).以后按期做全套心电图导联电极位置应严格固定.(二)用肝素者需监测凝血时间可用LeeWhite三管法,正常为4～12分钟;或APTT法,正常为35～45秒.(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB.六、冠状动脉再通的临床指征(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,到达II、III级者标明血管再通.(二)间接指征1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日最显著的导联ST段迅速回降≥50%.2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失.3.输入溶栓剂后2～3小时内,呈现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者呈现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞陪伴或不陪伴低血压.4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内.具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通.对发病后6～12小时溶栓者暂时应用上述间接指征(第4条不适用),有待以后进一步探讨.七、溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症).2.重度出血:年夜量咯血或消化道年夜出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者.3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血.(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响.(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等.八、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1.再度发生胸痛,继续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解.2.ST段再度抬高.时间：二O二一年七月二