心脏标志物检验专家讲座.pptx

第一节概述一、心脏结构和功效心脏分为左心和右心，被房间隔和室间隔分开。左心室→主动脉→毛细血管→下腔静脉→右心房（体循环）。右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→肺静脉→左心房（肺循环）。内皮心内膜内皮下层平滑肌心脏壁心肌心肌纤维（分为内纵、中环和外斜三层）间皮（表层）心外膜（心包膜脏层，结构为浆膜）薄层结缔组织壁层与脏层之间为心包腔。二、心脏疾病诊疗心脏疾病诊疗技术惯用有物理诊疗（心电图、超声心动图、核素心血管造影、CT等）和化学诊疗（酶类标志物、蛋白类标志物测定等）。血液生化检验对缺血性心脏疾病诊疗和治疗提供了主要试验室依据。急性心肌梗塞（AMI）是心脏疾病中主要疾病，发病急和死亡率较高，早期诊疗困难。1969年，WHO要求AMI诊疗必须满足下面两条：1.经典病史和长久胸痛；2.显著心电图改变；3.心肌酶酶异常。但有一些AMI患者缺乏经典胸痛症状，临床上称为寂静型AMI，另外有一些AMI患者心电图检验未发觉特有Q波，病理检验坏死病变不累及心脏外层，临床上称为心内膜下梗死。而血清酶动态改变对这类AMI诊疗有特殊价值。不过酶类标志物也存在特异性较差等不足，新生化标志物心肌肌钙蛋白应用，提升了AMI诊疗灵敏度和特异性。第二节心脏标志物测定酶类标志物心脏标志物蛋白类标志物一、酶类标志物20世纪50年代LDH、AST、HBDH用于AMI诊疗。20世纪60年代必定CK在诊疗AMI中特异性更高。20世纪70年代发觉CK-MB、LDH1比上述总酶特异性更高。是公认诊疗AMI“金标准”。（一）急性心肌梗死时血清中心脏酶活性改变机制1.心肌酶释放速度心肌缺血造成能量代谢障碍，ATP生成降低，离子泵功效障碍，不能维持细胞内外渗透压平衡，而造成细胞肿胀，尤其是Ca2+进入细胞内，使膜孔隙增大，酶从细胞内逸出，影响酶释放主要原因有：①心肌细胞内外酶浓度差；②酶在心肌细胞内定位与存在形式；③酶蛋白分子大小。2.心肌酶在细胞间隙分布和运输心肌酶经两种路径进入血液：①直接进入毛细血管而入血；②释放进入组织液后经淋巴系统入血。（心肌受损时主要路径）3.血中酶去除不一样酶在血中去除时间不一样，LDH1半衰期113小时，CK半衰期15小时，CK-MB半衰期12小时。去除机制可能为：①从尿中排泄；②肝脏或巨噬细胞系统去除；③在血管内灭活或分解。（二）急性心肌梗塞酶类标志物自1954年发觉AMI患者血清中天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高而使AST成为诊疗AMI第一个血清酶标志物后，心肌酶研究不停深入，血清乳酸脱氢酶（LDH）及同工酶、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）等也相继应用于AMI诊疗中。1.肌酸激酶主要存在于骨骼肌和心肌细胞，是由一个M亚基和一个H亚基组成二聚体，有三种同工酶；CK-MM，CK-MB，CK-BB。心肌中CK-MB活性是骨骼肌5倍。CK-MB分子量86000，普通在AMI发病4～8小时升高，12～20小时到达高峰，因为它升高和消失都较另外血清酶标志物早，尤其是特异性和敏感性均较优，七十年代初以来被公认为是诊疗AMI“金标准”。2.乳酸脱氢酶LDH是由两种亚基（H和M）组成四聚体，有五种同工酶，心肌细胞中LDH主要是LDH1。LDH1活性增高可作为诊疗心肌梗塞一个有用指标。心肌梗塞发生后24～48小时，LDH1开始升高，2～4天到达高峰，8－9天恢复正常。LDH1/LDH2比值＞1.0是AMI特异性指标，且连续时间可达半个月左右，尤其适合用于就诊较晚病人。3.天冬氨酸转移酶AST分布较广，主要存在于肝脏、心脏、骨骼肌和肾脏。AST有两种同工酶，胞浆型（AST-s）和线粒体型（AST-m）。在AMI发作6~8小时，血清中AST-s酶活性增强，当出现AST-m酶时表明心肌细胞损伤严重。普通在5天内恢复正常。AST-m活力大小同并发心力衰竭发生率和死亡率成正比。4.AST、LDH和CK特异性比较（1）AST在心肌细胞中含量最多，但也大量存在于其它器官，故诊疗特异性较低。（2）LDH分布广泛，特异性不高，电泳分析LDH1或测定HBDH活性可提升LDH特异性。（3）CK在心肌细胞中含量仅次于骨骼肌，CK分子量较小，且主要存在于胞浆中，故在发生AMI时，较其它酶更早进入血液。在诊疗AMI时，CK假阳性率为10%～15%，AST假阳性率为32%。（三）急性心肌梗塞后心肌酶时相改变急性心肌梗塞血清酶活力增高时间和倍数酶延缓时间（小时）活力高峰期（小时）维持天数增高倍数CK-MB3～816～241～420总CK4～1020～303～610AST4～1020～303～61LDH6～1230～607～146AST-m8～1248841234567（四）心肌酶生理变异1.性别CK在男女之间有显著差异，男性显著高于女性，因CK主要存在于肌肉组织中，