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陕西省合阳县初中小学休学复学申请表学生性学校名称班级姓名别身份联系学籍编号证号电话是否已休过学(如有,请说明情况)从年月日起到年月日止休学起止日期(至少三个月,不包括寒暑假)申请休学理由学生签名:家长签名:班主任签名:主管领导签名:年月日年月日年月日年月日学校意见县教育行政部门意见休学审批意见(盖章)(盖章)年月日年月日申请复学理由学生签名:家长签名:班主任签名:主管领导签名:年月日年月日年月日年月日未复学学生学籍是否休学期满是否复学注销备复学时间新班级注学校意见县教育行政部门意见复学审批意见(盖章)(盖章)年月日年月日(1)本表一式三份。办理休学后区教育行政部门和所在学校、学生各留存一份,学生办理复学时需向学校提交本表;办理复学后区教育行政部门和学校各留存一份(2)学生如因病办理休学时,病休证明需由县级(含县级)以上医院开具证明方可.(3)休学至少三个月为限,一般不得提前复学,休学超过一年者应予退学注意(4)休学期满,不按时到校复学或不续办休学手续者,按自动退学方式注销学籍事项(5)若病休申请表后应附上医院所开证明以上注意事项,已阅知,无反对意见。学生签名:家长签名: