2022胰管狭窄的内镜下支架置入术发展历史及临床进展.docx

2022胰管狭窄的内镜下支架置入术发展历史及临床进展（全文）摘要胰管狭窄是胰腺疾病常见的病理生理改变，可导致胰液流出受阻、胰腺实质高压和局部缺血，诱发腹痛和加速胰腺内外分泌功能减退。扩张胰管、通畅引流为胰管狭窄的治疗核心。随着经内镜下逆行胰胆管造影术的不断完善，内镜治疗逐渐成为胰管狭窄的一线治疗方法，常用手段有括约肌切开术、狭窄扩张术和支架置入术。其中，括约肌切开术和狭窄扩张术效果不持久，常作为支架置入术的先导步骤。本文就胰管狭窄的内镜下支架置入术发展历史及临床进展进行了综述。胰管狭窄是胰腺疾病常见的病理生理改变，多位于胰头部，可导致胰管梗阻、胰腺实质高压和局部缺血，诱发腹痛及加速胰腺内外分泌功能减退。目前对主胰管狭窄的定义尚无统一标准，内镜学会认定的标准为：主胰管上游直径不小于6mm;在狭窄上游插入6Fr导管时造影剂无法流出；从狭窄上游插入的鼻胰管中连续注入1L盐水持续12〜24h引起腹痛，以上3条满足1条即可m。扩张胰管、通畅引流为胰管狭窄的治疗核心。随着ERCP的不断完善，内镜治疗逐渐成为胰管狭窄的一线治疗方法，常用手段有括约肌切开术、狭窄扩张术（塑料探条、金属探条、柱状球囊）和支架置入术。括约肌切开术和狭窄扩张术效果不持久，常作为支架置入术的先导步骤。因此，胰管支架置入术在胰管狭窄的治疗中占据重要地位。01胰管狭窄的形成原因我们根据狭窄类型的不同，将胰管狭窄分为广义狭窄和狭义狭窄。狭义的胰管狭窄是指炎症、创伤和先天发育异常等原因导致胰腺纤维化、瘢痕挛缩，进而导致管腔狭窄，常见病因有慢性胰腺炎(chronicpancreatitisCP)、车祸伤、医源性损伤和胰腺分裂(pancreasdivisum，PD)。广义的胰管狭窄除了以上病因外，还包括外部因素导致的胰管狭窄，但胰管本身结构并未明显改变，如外源性压迫(胰腺癌、胆管癌、壶腹癌等)、Oddi括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction，SOD)和胰管结石等。02胰管支架的发展历史自1983年Seigel[2]首次在十二指肠镜下成功将塑料胰管支架置入主胰管用来缓解CP症状以来，胰管支架的应用日益广泛。根据材质的不同，胰管支架可分为塑料支架、自膨式金属支架(self-expandingmetalstents，SEMS)、生物可降解自膨式支架(biodegradableself-expandingstents，BD-SESs)和放射性粒子支架等。塑料支架：根据支架的材质不同，塑料胰管支架可分为聚乙烯支架、聚氨酯支架或聚四氟乙烯支架；根据形状不同，又可分为直线型、猪尾型和S型。塑料支架向着材质更柔软、不易移位和形状更符合胰管生理弯曲的方向发展。为更好地适应主胰管的生理形态，研究者主要从支架形状和材质两个方面进行改进。26年Ishihara等［3］在20例合并胰管狭窄的CP患者中应用一种外观类似“〜”型物Fr塑料支架，其中19例患者术后腹痛明显缓解。28年Boursier等［4］将聚氨酯多侧孔塑料支架应用于13例CP患者，其中11例患者腹痛得到有效缓解。相较于聚乙烯支架，聚氨酯支架顺应性更好，同时侧孔可以提高引流效率。针对不适于ERCP治疗的患者，有研究者尝试在EUS引导下置入胰管支架来缓解胰管狭窄。2015年Itoi等技］首次设计了可在EUS引导下顺行放置的单猪尾塑料支架，该支架有4个凸缘(近远端各2个)和猪尾末端，可以防止支架移位，纳入的8例因主胰管狭窄或胰肠吻合术后吻合狭窄而导致急性复发性胰腺炎的患者均成功置入该支架，并且临床症状完全缓解。SEMS:由镍钛合金或不锈钢制成，根据支架表面有无覆膜可分为无覆膜型、部分覆膜型和全覆膜型，覆膜的材质可有硅树脂、聚氨酯或聚四氟乙烯。1999年Eisendrath和Deviere［6］首次应用SEMS治疗伴有主胰管狭窄的CP患者，发现无覆膜支架更易因支架内上皮增生导致狭窄复发和支架取出困难。随着材料科学的飞速发展，28年Park等［7］首次于CP患者中应用聚四氟乙烯全覆膜自膨式金属支架(fullycoveredself-expandingmetalstents，FCSEMS)，术后患者的胰管狭窄均得到改善，随访5个月胰腺疼痛的症状无复发。为预防支架向胰尾部移位，2010年Moon等［8］设计了一种表面覆有硅胶、两端渐进性增大的FCSEMS,32例曾接受过塑料支架治疗但疼痛复发的患者均成功置入该支架，术后3个月未出现支架移位并顺利取出支架，但16%的患者出现新生导管狭窄。为了减轻喇叭对胰管的压迫，2016年Ogura等［9］对上述支