心脏瓣膜病的介入治疗.docx

心脏瓣膜病的介入治疗（全文）心脏瓣膜病是指心脏的瓣膜结构因风湿热、粘液性变、退行性变、先天性畸形、冠心病、细菌感染或创伤等原因导致心脏瓣膜结构病变，从而出现血流动力学异常引发心功能异常，最终导致心功能衰竭的疾病。心脏瓣膜病变可累及单个或多个心脏瓣膜，是我国最常见的一种心脏疾病。由于心脏瓣膜病自身的病变特点决定其病理过程不可逆且渐进性加重，因此手术治疗成为心脏瓣膜病治疗的最主要手段。一、心脏瓣膜病的流行病学特征由于发展中国家风湿性心脏病较高的发病率及发达国家老龄人中退行性瓣膜病较高的患病率，近些年来估计心脏瓣膜病的总患病人超过1亿并有逐年递增的趋势［1］。全球已有约4万人因严重心脏瓣膜病进行人工瓣膜置换手术［2］，每年心脏瓣膜置换手术量高达30万例，其中北美地区年手术量约10万例［3］。我国心脏瓣膜病变好发部位依次为：二尖瓣、二尖瓣与主动脉瓣、主动脉瓣及多瓣膜病变；二尖瓣病变以狭窄为主，主动脉瓣病变以关闭不全为主，三尖瓣病变以关不全为主。手术方式依次为二尖瓣置换术（MVR）、双瓣置换术（DVR）、主动脉瓣置换术（AVR）、三尖瓣置换术（TVR）或合并三尖瓣置换术(TVR)。美国心脏瓣膜病变好发部位依次为主动脉瓣、二尖瓣、二尖瓣与主动脉瓣、三尖瓣及多瓣膜病变；主动脉瓣病变以狭窄为主，二尖瓣病变以关不不全为主，三尖瓣病变以关闭不全为主，且左心房、左心室内径增大不如我国人群明显；常见的手术方式依次为AVR、MVR、DVR、TVR或合并TVR。STS-ACSD年度执行报告显示，近10年间，虽然美国瓣膜置换手术患者数量增长1.8倍，但瓣膜置换仍然以AVR比例占主导地位。主动脉瓣狭窄(aorticstenosisAS)是一种慢性进展性的疾病，患者一旦出现临床症状(呼吸困难、胸痛、晕厥等)，预后极差，约半数患者自然寿命不超过2年［4-5］。随着人老龄化进程的加速，主动脉瓣狭窄的发病率逐年升高，在美国，75岁以上人群主动脉瓣狭窄的发病率为4.6%，仅次于高血压和冠心病［3］。传统的外科瓣膜置换术能够明显改善患者的生存质量及预后。然而，传统的外科手术可能导致严重的并发症，尤其是高龄、术前合并其他疾病的患者，因此，超过30%的患者未能接受手术治疗［6］。为解决这一问题，经皮穿刺导管介入的微创技术应运而生。22年，法国的AlainG.Cribie#授为一位合并高危因素的重度主动脉瓣狭窄患者实施了全球第一例TAVI(transcatheteraorticvalveimplantation，TAVI)手术，并取得了满意的效果［7］。TAVI术是将人工生物瓣膜嵌入导管内并在病变的主动脉瓣原位释放。TAVI手术为失去外科手术机会的患者的治疗带来了希望，也掀开了心血管病介入治疗史上新的一页。此后，经导管主动脉瓣膜置入的相关器械和技术的研究逐渐受到重视并迅速发展。目前国外共实施TAVI约40多万例。随着我国社会、经济的高速发展，人均寿命的逐渐延长，老龄化人的不断增加，瓣膜病变的主要病因正在从风湿性心脏瓣膜病向退行性心脏瓣膜病转化，我国主动脉瓣狭窄的发病率必然会逐渐增加并呈现出西方发达国家的流行病学态势。我国的心血管外科事业取得长足发展，年瓣膜手术量高达6.8万余例［8］，为满足国内瓣膜病患者医疗需求，2010年上海中山医院葛均波院士成功开展了国内第一例TAVI，为广大无法耐受外科手术治疗的重度AS患者带来新的治疗希望。由杭州启明公司研制的VenusA-Valve为代表的的国内介入瓣膜上市，不但瓣膜的结构设计更适合国人的主动脉瓣病变特点，并且降低了医疗费用，极大促进了国内TAVI技术的推广和发展，目前全国有10多家医疗单位开展此技术，已完成45余例。二、TAVI的临床应用大量的研究数据促进了TAVI在欧美国家的应用自2012年以来，目前有5项比较外科主动脉瓣置入术(surgicalaorticvalvereplacement,SAVR)与经导管主动脉瓣植入术(transcatheteraorticvalveimplantationTAVI)的随机对照试验(randomizedclinicaltrialRCT)，以及大范围注册研究数据。最新证据表明，TAVI适应人群由高危人群可扩大至外科手术中危人群［10-11］，极大促进了TAVI在欧美国家的应用。2017ESC/EACTS心脏瓣膜病指南，对重度AS的判定根据跨瓣压差高低分为两类①PGmean(meantransvalvularpressuregradient)>40mmHg,Vmax(Vmax=peaktransvalvular