ESC经皮冠脉介入治疗(PCI)指南解读.docx

ESC经皮冠脉介入治疗（PCI）指南解读（全文）2005年3月22日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入治疗指南。该文件就以下四个方面阐述了PCI相关问题的最新共识和观点：（1）PCI指证；（2）PCI辅助用药；（3）PCI辅助装置；（4）药物洗脱支架。指南的目的是提供所有PCI的相关证据，帮助医师在其日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益。一.PCI指证（一）稳定冠状动脉疾病（CAD）的PCI已有多个大规模随机临床试验证实，对于所有有客观大面积缺血的冠状动脉疾病患者，除不能通过的慢性完全性闭塞以外，PCI可被视为几乎所有病变亚组中重要的最初再血管化方式（IA类指证）。对于无或轻微症状的患者，PCI似乎并不优于单纯药物治疗（尤指他汀类）。但AVERT和RITA-2试验的PCI组支架使用率很低（30%和7.6%），也未提及噻氯吡啶、氯吡格雷或GPIIb/Illa抑制剂。有必要在支架时代以及药物洗脱支架时代，重新评价PCI、他汀以及联合PCI和他汀的效果。在单纯球囊扩张时代，CABG优于PCI。随着支架的大量使用，这种优势正在逐步消失。慢性完全闭塞病变（CTO）仍是成功率较低、再狭窄率较高的PCI病变，药物洗脱支架（DES）在这方面的价值尚未得到充分评估。该指南将CTO病变的PCI定为IlaC类指证。根据AWESOME试验和注册研究的结果，对外科高危病人行PCI被定为IaB类指证。既往有CABG史的患者，PCI可能优于重复CABG。左室功能严重受损的患者似乎可以从PCI受益，尤其对于有存活心肌证据的患者。已有的多数临床试验资料显示，多支血管病变和/或糖尿病的PCI效果逊于CABG。这类患者的PCI指证依旧为IIbC类。即将得到的药物洗脱支架临床试验资料可能改变这类指证。无保护左主干病变仍应首选CABG。仅在CABG的围术期风险非常高的情况下才考虑PCI（IIbC类指证）。药物洗脱支架用于无保护左主干病变的初步资料令人欣喜。单纯球囊血管成形术和支架术之争已无悬念。大量资料显示，无论是术中和术后近期的冠状动脉并发症，还是远期的再狭窄，以及主要心血管事件（MACE），支架术均优于单纯球囊血管成形术。因此该指南推荐，对天然冠状动脉或静脉桥的原始（denovo）病变，应常规置入支架（IA类指证）。PCI术后的肌钙蛋白升高与操作并发症有关。TnI或CK-MB升高正常值上限的3〜5倍通常不会影响预后。仅当CK-MB升高超过正常值上限的5倍时，随访期间的死亡率增加。（二）非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的PCI非ST段抬高急性冠脉综合征患者的自然转归差别相当大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。ESC近期发表的NSTE-ACS治疗指南将以下7种情形归为高危组：（1）复发静息心绞痛；（2）动态ST段改变，包括ST段压低＞0.1mV或一过性（＜30分钟）ST段抬高＞0.1mV;（3）TnI、TnT或CK-MB升高；（4）血流动力学不稳定；（5）室性心动过速或室颤；（6）早期梗死后不稳定心绞痛；（7）糖尿病。高危患者可能迅速发生急性血栓事件，进展为严重心肌梗死或死亡。该指南还列举了以下6类临床情形可能加重非ST段抬高ACS的远期预后：（1）年龄＞65〜70岁；（2）已知CAD史、既往MI史、曾行PCI或CABG史；（3）充血性心力衰竭、肺水肿或新出现的二尖瓣返流性杂音；（4）炎症标记物升高（CRP、纤维蛋白原、IL-6）；（5）BNP或NT-proBNP升高；（6）肾功能不全。依据FRISC-II、TACTICS-TIMI18、RITA-3这些大规模临床试验结果，该指南将高危NSTE-ACS的早期PCI（48小时内）归为IA类指证。ISAR-COOL试验结果支持对高危NSTE-ACS患者在2.5小时内行立即PCI（IlaB类指证）。当然，这种积极的侵入性策略需要强化抗血小板治疗的辅助，包括氯吡格雷和血小板糖蛋白抑制剂GPI）。考虑到PCI结果的可预测性和即刻安全性，专家建议对于高危NSTE-ACS患者的原始病变常规置入支架（IC类指证）。（三）ST段抬高ACS的PCI段抬高ACS（即STEMI）的治疗原则是尽快、充分、持续开通梗死相关血管。溶栓和PCI都是重要的再灌注手段。随着PCI技术和辅助用药的日臻完善，越来越多的临床试验显示了PCI的优势。该指南将发病12小时内的直接PCI（primaryPCI）列为IA类指证。与溶栓相比，直接PCI能更有效地开通冠状动脉，复发缺血、再闭塞、再梗死更少，心功能改善更显著，安全性更高