急重症-脓毒症与脓毒性休克患者液体治疗.pptx

脓毒症及脓毒性休克患者液体复苏液体复苏很重要临床常见的急症病因不同，预后不同阑尾穿孔vs急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞SurvivingSepsisCampaign早期复苏，控制感染血流动力学支持，联合治疗措施支持治疗体液过丢失容量不足的危害性低血容量是引起MODS的主要原因早期液体目标复苏：EGDTEGDTSerumlactatemeasured.Bloodculturesobtainedpriortoantibioticadministration.Broad-spectrumantibioticsadministeredwithin3hoursforEDadmissionsand1hourfornon-EDICUadmissions..Intheeventofhypotensionand/orlactate>4mmol/L:Deliveraminimumof20ml/kgofcrystalloid(orcolloidequivalent)Applyvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluidresuscitationtomaintainmeanarterialpressure(MAP)>65mmHg.Intheeventofpersistentarterialhypotensiondespitevolumeresuscitation(septicshock)and/orinitiallactate>4mmol/L(36mg/dl):Achievecentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg.Achievecentralvenousoxygensaturation(ScvO2)of>70%.**Achievingamixedvenousoxygensaturation(SvO2)of65%isanacceptablealternative.复苏目标1.CVP8-12mmHg，12-15mmHgifMV2.MAP≧65mmHg3.尿量≧0.5ml/kg.h.4.ScvO2>70%/SvO2>65%复苏手段1.液体2.红细胞输注3.多巴酚丁胺2012SSC指南的初始复苏目标2016SSC指南早期液体复苏液体过负荷对机体同样有负面影响液体复苏很重要压力VS.容积指标指导液体复苏对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICU时间和住院时间无明显差异对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICU时间和住院时间心脏超声指导液体复苏心脏超声指导液体复苏心脏超声指导液体复苏乳酸清除率乳酸清除率平均动脉压（MAP）平均动脉压（MAP）平均动脉压（MAP）平均动脉压（MAP）液体复苏很重要扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV输血需慎重晶体液与胶体液的区别选择合适的液体是液体复苏成功的基础复苏液体的指南建议SAFE研究白蛋白vsNS:临床效果无差别ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏VISEP研究HESvsRinger‘s：明显增加肾衰凝血障碍风险6S：对HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告CHEST：HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重天然胶体和人工胶体在重症均有其局限性晶体液的发展历史理想的晶体液成分钙、镁离子不可或缺BritishJournalofAnaesthesia2014,112(6):968–81NS有更高的高氯性酸中毒乳酸林格式液有更高的乳酸水平醋酸缓冲体系平衡液更生理理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分常用晶体液对血清电解质维持的比较全国23家大型医疗单位25个顶级急症领域专家钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液液体复苏的理想境界：个体化与规范化