老年人静脉输液.ppt

老年人静脉输液静脉输液是医学的重大进步一分为二看输液据报道：输液目的输液量/速度输液部位案例1术中发现小肠大段坏死，决定切除约1.5米，端-端吻合后，平安返回病房术后病人一般情况尚好，但心率持续快，达120~140/分。主管医生考虑可能有心衰，但给予西地兰0.4毫克共三次后仍无改善惟恐耽误病情，故即通过长途电话请我院尽快派医生前往，协助诊治医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通话。询问了病情和处理经过之后，我建议即刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以100~120滴/分速度静脉滴入，半小时后再电话联系一次。如无效，我马上前去半小时后，来电话称，情况明显好转，心率70~80/分，平稳。并说，我可以不去了在没有见病人的情况下“电话指挥”，并不值得提倡。因为单凭别人介绍的情况很可能不全面，不确切，甚至可能出差错而且，不亲自询问和检查病人，医生很难获得真实的具体印象。特别是，当时打长途电话远不如现在方便，对方心情又急，叙述条理性较差。比如，只说病人血压较低，问多少也马上回答不出对这个病人，我主要是从外地医生的讲述中注意到，他们考虑病人年老，又是干部，态度十分谨慎。特别是怕引起心衰，所以从接诊开始到围手术期，静脉输液速度都很慢本来，夏天出汗就较多，宴会时难免也有些出汗，剧烈腹痛又会增加出汗，呕吐也再加重失水，估计手术前已有脱水加上手术中不免失血，术后又禁食，胃肠减压（持续吸出胃肠内液体）从理论上说只要认真考虑“水和电解质平衡”的问题，就不难发现，这些因素的综合结果，很可能导致严重脱水肠梗阻如按是否引起肠壁血液供应障碍，又可分为单纯性和绞窄性绞窄性肠梗阻指肠腔内容物的通过和肠壁的血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜血管病变直接引起，也可由机械性肠梗阻发展而来，常伴有严重并发症，甚至引起死亡一般讲，闭塞性肠扭转和肠套叠容易发生梗阻肠段的血液循环障碍，导致绞窄性肠梗阻但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础上形成，不了解对老年人，特别是在急症处理时，为防止发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该。但与此同时又决不能忽视入液量不足可能导致的严重后果从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做低容量状态，是由于体内液体的丢失超过了液体的摄入。丢失的途径可能为：⑴经胃肠呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等。失水的同时并有电解质丧失——上消化道失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒；下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸中毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环障碍、代谢紊乱引起的酸性代谢产物抵消）这种患者常伴有失钾，原因是：①经胃肠丢失②血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾↑⑵经肾主要病因为尿崩症。⑶经皮肤及呼吸道高温、疼痛致出大汗。⑷体腔内积液胸水、腹水、心包积液，客观上使循环液量减少这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水。此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不能除外经肾失水的成分通常，血容量减少＜10%时血压可大致正常，但心率增快；如减少10%-25%，血压即降低，特别是病人坐起时明显周围循环衰竭周围循环衰竭的表现严重脱水的危险性我向他们提醒了要考虑低血容量的问题，并建议采取一点试探性措施。我提出以每分钟100~120滴快速静脉输液半小时，并不能完全补足患者的血容量，只不过起一种鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已我相信，在确定了诊断后，那里的医生们就能够做进一步的处理。比如，根据血钠或血球压积来估计补液总量输液速度，初期可快些，第一小时可补1000~2000ml，但必须严密观察心血管负担情况应该说，这个病人的治疗是在那些医生主持下完成的，我不过是起了点提示作用案例2化验：非酮症高渗综合征是糖尿病的急性并发症之一与糖尿病酮症酸中毒相比，本病发病年龄较高，多见于老年人，大多数为未被诊断的或仅有轻型糖尿病者从发病机理看，患者利用葡萄糖的能力低，但尚有足够胰岛素来抑制脂肪分解，故能防止酮症发生血糖过高引起的高渗性利尿可使体内水分丧失10%~15%。由于血液浓缩，粘稠度增高，容易发生血栓形成临床表现：患者一般昏迷较浅，而神经系统功能障碍较多，如偏瘫、失语、眼球震颤、斜视及癫痫样发作等。呼吸也快，但无典型的Kussmaul呼吸，也没有典型的丙酮气味（烂水果味）。化验所见主要为血糖极高，尿糖强阳性而酮体（一）非酮症高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒的主要鉴别治疗：使用胰岛素应特别谨慎。因患者常有血压低，尿少，大剂量胰岛素使血糖迅速下降，可致血压更低，尿量更少，病情反而加重。一般在输液中加普通胰岛素静滴，每小时4~6u（第一天最好不超过100u）经输液，血糖被稀释并向细胞内转移，同时尿量增多，常导致血钾下降，故应及时补钾(见尿补钾)。最初可每小时给予15%氯化钾10ml加入生理盐水1000ml内滴入，其后依化验及心电图结果决定给钾剂量治疗过程中应每2~4小时测血糖，血糖降至250mg/dl(14mmol/L)