眩晕的鉴别诊断与治疗.docx

眩晕的鉴别诊断与治疗眩晕“头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。头昏(Dizziness)：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状,劳累及紧张时加重,系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。眩晕（vertigo）：自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉,患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重,根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致，特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。前庭神经的传导通路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊—内耳前庭神经节双极细胞—前庭神经—内听道—内耳孔入颅—脑桥—前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核—发出纤维投射至小脑（绒球及小结）、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕，约占所有眩晕的77%，而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕，约占23%。周围性眩晕的特点：①多为旋转性眩晕；②发作时间短（数分、数小时、数天）；③前庭表象：植物神经功能障碍重，平衡障碍与眩晕程度一致；④眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性；⑤常伴耳鸣、耳聋。中枢性眩晕的特点：①平衡障碍为主，眩晕相对较轻；②发作持续时间长；③前庭不协调现象：眩晕程度与植物神经功能障碍不一致，平衡障碍与眩晕程度不一致；④眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性；⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。第一节眩晕病人的临床评估诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史，包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。一.症状特点：（1）眩晕是阵发性或持续性。（2）发病：首次发作的日期和当天时间；发作的频率，频率有无改变，何时改变。（3）持续时间：首次发作与现在发作持续时间有无改变，何时改变。（4）程度：眩晕程度描述，严重程度有无改变，何时改变的。（5）加重因素：是否与坐着、躺着、站着、运动、在床上翻身、起床、进食、用药、焦虑、压力等有关。（6）缓解因素：坐着、躺着、站着、进食、用药是否能够缓解。（7）眩晕相伴的其它症状和体征。（8）既往的诊治史。二.神经系统和前庭功能检查：体检除内科系统检查外，着重耳鼻喉科的耳、前庭功能测定和神经系统脑干和小脑功能检查。（一）神经系统检查注意以下几点。⑴颅神经：注意动眼神经、三叉神经、面神经、位听神经、外展神经、舌咽神经和迷走神经体征。⑵脑干：有无交叉性感觉障碍和交叉性瘫痪。⑶小脑共济和精细运动障碍。⑷脑膜刺激征：后颅凹内压力增高可有此体征，视乳头水肿少见。（二）临床前庭功能测定主要有以下四个方面。⑴自发眼球震颤①检查注意问题：检查距离一尺左右，角度为20～30°，不要超过45°。②眼球震颤意义：眼球震颤方向指的是快相，慢相提示前庭功能相对低下侧，慢相方向通常是前庭功能障碍（病变）侧，持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性，摆动性提示眼性。⑵诱发眼球震颤①前庭眼动反射（变温试验、旋转试验、瘘管试验）意义：为外周前庭功能检测方法。半规管麻痹提示半规管特别是水平半规管病变；优势偏向提示对侧耳石或同侧颞叶病变；半规管轻瘫对侧优势偏向提示半规管轻瘫伴椭圆囊病变。②视眼动前庭反射：周围性眩晕常伴前庭眼动反射异常，中枢性眩晕可仅视眼动前庭反射异常。（3）位置性眼球震颤位置性眼球震颤诱发试验：简单位置性试验中，患者取仰卧位，头向左使左耳向下，接着头向右使右耳向下。观察眼球震颤位置性、潜伏期、持续时间、疲劳性和方向等。中枢性和周围性眼震鉴别见表4－1。表4－1外周性与中枢性眼震特点比较特点周围性中枢性潜伏期2～20秒无潜伏期持续性30秒内消失持续超过30秒疲劳现象重复试验眼震可消失可重复出现头位在某个头位时诱发眩晕多种头位诱发眩晕在某特定头位的眼震方向一个方向会变化临床常见疾病良性发作性位置性眩晕听神经瘤，椎基底动脉缺血，多发性硬化（4）姿势反射①闭目直立试验：倾倒方向向前庭病变侧，与眼球震颤慢相方向一致。②闭