急危重患者的病情观察.ppt

危重患者病情观察危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。观察应是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。危重病人的病情观察一般情况的观察发育与体型饮食与营养面容与表情面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。根据病情的不同，反应到面容和表情上分为：急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容贫血面容面容与表情面容与表情皮肤与粘膜睡眠睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。体位姿势与步态呕吐物呕吐物的观察呕吐物的观察呕吐物的观察呕吐物的观察排泄物异常尿液的观察A、尿量：正常成人一昼夜排出尿量1000-2000ml。每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿，一昼夜排尿量少于400ml称为少尿，少于50-100ml或12小时内完全无尿者称无尿或尿闭。大便的观察a、量：正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。b、形状与坚度粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种：形状有成形与不成形等区别。正常者，粪便柔软、成形；便秘时如栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条或带状。d、气味粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。e、粘液和脓正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血液者常见于痢疾，肠套叠等，脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡，及直肠癌等。痰液的观察肺、支气管发生病变、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎双球菌性肺炎咳出铁锈色痰；肺水肿病人咳出粉红色泡沫痰；支气管扩张病人痰量多，每日可达数十到数百毫升，多为黄色浓性痰，静置后可分为三层。因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量对疾病的诊断有一定的帮助。生命体征观察心率增快（1）生理性的心率过快如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。（2）药物性的心率增快如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。心率过缓（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。（2）病理性的心率过缓：1、颅高压2、血钾过高3、甲状腺功能减退4、窦房结病变5、低温6、迷走神经张力过高心率监测的意义（2）求算休克指数休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例为0.5，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%二、体温观察发热分类测温部位发热的分类发热的类型根据病人体温变动的特点可分为以下几种类型：(1)稽留热。多为高热，体温升高达39摄氏度—40摄氏度左右。常见于急性传染病如伤寒、肺炎等。(2)间歇热。高热与正常体温交替、有规律地反复出现，间歇时间有数小时或数日。多见于疟疾与回归热。(3)驰张热。体温可升到39摄氏度以上，波动较大，日差可达2℃以上，最低体温仍高于正常。多见于败血症、肺结核等病。(4)不规则热。发热无一定规律，持续时间不定。常见于流行性发热或肿瘤性发热。抽血培养的时间高热的急救处理意识的观察低血糖对机体的危害低血糖对机体的危害什么是意识？意识障碍—嗜睡意识障碍—意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。意识障碍—昏睡意识障碍—浅昏迷意识障碍—深昏迷瞳孔的大小瞳孔的观察脉搏的观察异常脉搏呼吸的观察异常呼吸的观察异常呼吸的观察呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。血压的观察临床观察--血压血压的观察SPO2监测SPO2的观察SP02下降的处理措施：1：病因治疗2：保持患者呼吸道通畅3：翻身拍背吸痰4：监测仪器设备。5：调节氧流量或面罩吸氧。颅内压增高的观察颅内压颅内压的正常值临床观察——颅内压增高脑疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝肢体活动的观察肌力的观察对各管路的观察留置胃管留置导尿管留置尿管的护理要点血液系统监测