腔镜手术麻醉.ppt

腔镜手术的麻醉AnesthesiaforLaparoscopeOperation概述腹腔镜的发展史腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和复杂的病理生理改变及较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。因此，这里首先综述一下腹腔镜的病理生理改变和并发症。生理功能变化一、对心血管系统的影响1．气腹压力的影响腹压的高低影响不一样2．体位改变的影响3．CO2溶解吸收的影响4．其它因素二、对呼吸系统的影响1.膈肌移位2.体位变化引起V/Q比值失衡3.CO2经腹膜吸收入血三、其他生理改变第二节腹腔镜手术的麻醉麻醉特点麻醉选择的原则硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。局部麻醉：适用于诊断性检查。第三节并发症及其防治并发症一、心血管系统并发症二、低氧血症、高CO2血症与酸中毒三、反流与误吸四、恶心呕吐五、气胸，皮下气肿六、气体栓塞心跳骤停和气栓处理：立即停止充气和气腹排气。患者置于头低位左侧（Durant）斜坡卧位。患者处于此体位，气体进入肺循环的量较少，因为气泡会置于心尖一侧远离右心室流出道。停止N2O可以维持100%的O2通气纠正缺氧，随后可减少气栓的大小和后续反应。由于生理死腔的增大，高通气量可以增加CO2的排出量。如果这种简单的方法没有效果，可以通过中心静脉或肺动脉导管吸出气体。如需要心肺复苏应及时进行。心外按压可以将CO2栓子粉碎成小气泡。CO2血中的高溶解性，导致其会被血流快速吸收，临床上CO2栓塞的症状可迅速缓解。如果怀疑脑部气栓，一定要考虑高压氧治疗。胸腔镜手术麻醉胸腔镜手术，一般需要单肺通气，以扩大视野，提供良好手术条件。单肺肺通气的目的有1.防止患侧肺的分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧肺2.维持手术过程中健侧肺的正常通气3.提供良好的术野目前用于分隔双侧肺、行单肺通气的主要方法包括：双腔支气管法、单腔支气管堵塞法和单腔气管导管法。双腔支气管导法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分别施行单侧肺通气等优点，是目前最常用的方法。（四）并发症及处理（一）低氧血症1、低氧血症原因单肺通气虽具一定优点，但对肺通气生理产生显著影响，主要表现为：肺泡和动脉氧压差增加，造成动脉氧分压下降甚至全身性低氧血症。其原因（1）为非通气肺的持续灌流使肺内分流增加，30分钟时达高峰，分流量最大可达心输出量之20％。(2)是肺萎陷低氧血症使肺血管收缩（HPV），HPV是肺血管在缺氧时的一种自动收缩反应，可降低肺血血流。所有抑制HPV的因素均可加重机体缺氧，如吸入麻药、血管扩张剂和高碳酸血症均可直接扩张开胸侧肺血管，抑制HPV发生。2．低氧血症处理原则（1）尽可能采用双肺通气。（2）单肺通气时①吸入100％的氧；②潮气量8－10ml/kg；过低可致通气侧肺萎陷，过高则非通气侧肺血流增加。③调整呼吸频率使PaCO2维持与37-40mmHg；通气频率较双肺通气时增加20%。3.①如使用了氧化亚氮，立即停止。②导管位置？血流动力学？气管内分泌物？仍不改善则做如下处理①改善肺通气肺通气血流比值：非通气肺高频通气；纯氧充气非通气肺；不影响手术的前提下结扎术侧肺大血管。②改善通气肺通气血流比值：加用PEEP，不超过5cmH2O为宜；（3）上侧肺CPAP，下侧肺PEEP同时采用；⑤以上方法如无法纠正已出现的低氧血症则暂停单侧通气。(三)．术后肺不张术后肺不张的预防是术后管理的关键。多种因素可促使术后肺不张发生：①术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；②术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；③疼痛抑制咳嗽反射使气道内分泌物不易排出。预防措施包括手术结束拔管前吸净支气管内分泌物，将双肺吹张；术后鼓励早期活动、深吸气和咳嗽、吸入支气管扩张药和充分镇痛。谢谢